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Riabilitazione in gravidanza

La Rieducazione in gravidanza

“Dalla preparazione al parto senza complicazioni

nella donna fragile, al recupero del perineo e della postura nel puerperio”

Dott. CLAUDIO MARCOLONGO

Responsabile della Formazione UG e del Comitato

Scientifico di CorsiNuovi srl

Pubblicazione completa " La Riabilitazione in Gravidanza" se sei interessato/a al corso

 

La gravidanza e il parto sono due eventi che possono, per qualche motivo più o meno noto, anatomico o strutturale, trasformarsi in una condizione traumatica per le strutture perineali e del cingolo pelvico. Nel danno possono essere coinvolte strutture nervose, muscolo-legamentose ed osteo-articolari.

Il danno può essere di grado tale da alterare la normale statica e dinamica pelvica, incidere significativamente nella vita sessuale della donna, provocare incontinenza urinaria e fecale e danneggiare l’apparato genitale, il bacino e la colonna vertebrale anche in modo irreparabile. Spesso le donne vanno incontro a problemi di incontinenza da sforzo o da urgenza di origine secondaria, dolori alla zona lombare, atteggiamenti posturali scorretti dovuti alla cura del bambino.

 

 

Il pavimento pelvico è una struttura molto complessa, che vede l’interazione continua di strutture neuro-muscolari e mio-fasciali.

Si intende ribadire che la gravidanza è un fatto naturale e gli organi pelvici, in particolare l’utero, la muscolatura pudenda, i nervi sacrali e pudendi, devono avere la possibilità di muoversi, distendersi all’interno dell’apparato addominale, modificarsi e adattarsi secondo le esigenze e le dimensioni del feto.

La muscolatura della donna gravida, a seconda del periodo di gravidanza, posiziona il feto nella regione equatoriale rispetto all’addome, senza favorire l’eccessiva l’elevazione, il che significherebbe un perineo aumentato di tono, oppure l’abbassamento, il che significherebbe un perineo diminuito di tono. L’obiettivo semmai sarebbe quello di ritornare allo stato fisiologico nella posizione naturale e di partenza.

La corretta configurazione è data dai legamenti, i quali però, senza un valido sostegno muscolare, non possono assolutamente far fronte a tutte le possibili variazioni di pressione intra addominale e soprattutto al trascorrere del tempo.

Il muscolo più importante del sistema di sostegno è il muscolo elevatore dell’ano, che, insieme agli altri muscoli, al pubococcigeo, al trasverso profondo e superficiale, al bulbo cavernoso e agli ischiocavernosi, contribuisce a costituire l’apparato di sostegno del perineo femminile.

Dal punto di vista eziologico, infatti, il danno strutturale è di solito conseguente a problematiche del tipo muscolo-legamentoso, che coinvolgono i muscoli precedentemente descritti, anche se il più importante per garantire la continenza fecale è l’elevatore dell’ano.

L'elevatore dell'ano integro e con una buona stenia, sgrava i legamenti dal loro impegno naturale. Purtroppo però, in situazioni come il parto (condizione assolutamente normale e fisiologica), il muscolo elevatore dell’ano e gli altri muscoli perineali, possono essere danneggiati anche in modo irreparabile, nella loro struttura anatomica, come ad esempio nelle distrazioni muscolari e nell’episiotomia (taglio del perineo durante il parto), oppure, possono essere danneggiati nella loro innervazione (nervo pudendo e nervi sacrali), per effetto della compressione fetale, quando la madre è in posizione verticale e quindi produce il maggiore danno anatomico.

 

A seconda della pressione e del tempo di compressione o carico sul nervo e peso del feto sul nervo, il danno può essere più o meno superficiale o più profondo.

Il danno anatomico che ne deriva, è significativamente un danno neurogeno, che, a seconda delle sue caratteristiche, estensione, coinvolgimento di strutture secondarie, mette in evidenza una insufficienza neuro-muscolare, che all’operatore si presenta come una struttura aperta, beante, tumefatta, danneggiata e gli organi hanno difficoltà a tornare nella posizione naturale, anche oltre i 120 gg, dopo il parto, periodo detto puerperio, e gli iati risultano più larghi della norma.

Gli organi pelvici, a causa dell’aumentato spazio dovuto alla mancata chiusura neuro-muscolare e per la forza della stessa gravità, tendono ad “infilarsi” negli iati, provocando il prolasso degli organi pelvici dal 1° al 3° grado.

I legamenti si possono rompere, dopo un periodo di tempo non conosciuto; essi svolgono comunque la loro azione di sostegno della struttura, ma possono anche cedere improvvisamente, in conseguenza ai gravami (peso aumentato della persona), al colpo di tosse, allo starnuto, o nel tentativo di sollevare un peso oltre i 20 Kg.

E’ quindi facile capire, quanto siano importanti la tonicità, la plasticità e l’elasticità delle componenti muscolari e quanto sia fondamentale avere queste strutture conservate, per affrontare una situazione come il parto, o anche, più “semplicemente”, per far fronte ai traumi che il pavimento pelvico subisce durante azioni quali il tossire, l’attività sportiva, lavori con richieste muscolari consistenti e posture inadeguate.

È importante arrivare al momento del parto, con una muscolatura pelvica tonica ed elastica e soprattutto aver imparato a lasciar andare e quindi a rilassare la muscolatura per favorire il parto, ed è altrettanto importante recuperare le normali tensioni e tono muscolare nel post partum.

Le normali caratteristiche muscolari vengono difficilmente recuperate senza un’attività fisica precisa (da mettere in atto col fisioterapista), soprattutto che coinvolga il diaframma pelvico, e senza proporre uno screening pre-parto, per prevenire, con una adeguata selezione delle donne fragili, il rischio di una predisposizione anatomica oppure una inadeguatezza all’atto del parto.

La condizione della donna potrebbe essere inadeguata all’evento, per cui diventerebbe problematico cimentarsi poi nella cura, comunque difficile da svolgersi e da portare a buon fine, quando il danno anatomico è ormai consolidato.

Più utile, più semplice e meno costoso per la comunità, sarebbe proporre a tutte le neo mamme uno screening pre-natale, perinatale e post-natale, che riduca così lo stress da parto e le possibili complicanze, mettendo in luce e al riparo le persone che possono maturare questo disagio o presentare addirittura un problema sanitario.

Utile sarebbe anche una collaborazione professionale tra Fisioterapista, Medico ed Ostetrica.

 

INTRODUZIONE

La gravidanza, parto e puerperio, compreso il periodo dell’allattamento, sono momenti delicati e di rapido cambiamento della vita della donna.

La struttura corporea, le funzioni fisiologiche e gli aspetti emotivo relazionali, si modificano al fine di permettere lo sviluppo del feto e la nascita del bambino.

 

Il periodo successivo al parto e cioè il puerperio, dovrebbe riportare la donna ad avere caratteristiche simili a quelle precedenti all’evento.

Questo spesso non accade e rimangono infatti delle differenze morfologiche che facilitano la comparsa di disfunzioni a causa del mancato riequilibrio delle componenti neuro-muscolari.

Secondo gli studi di Adams e Frahm (1995), l’incontinenza urinaria (IU) colpisce negli Stati Uniti circa 10 milioni di adulti, per un costo annuale di circa 10 miliardi di dollari. Nei Paesi occidentali il problema interessa circa il 10-15% delle donne, con una range variabile dal 5 al 40% a seconda della fascia di età considerata.

In un gruppo di donne tra i 35-74 anni di età, almeno il 57% ha avuto un’esperienza di incontinenza urinaria. In particolare circa il 35% delle donne che partoriscono, riportano alterazioni della statica pelvica sintomatica, di queste il 24-30 % soffre di IU transitoria ed il 3-10% definitiva.

 

Diverso l’impatto del low back pain (dolore lombo-sacrale) post partum, del quale diviene più difficile dare delle stime precise, in quanto spesso inserito in disturbi quali la lombo-sciatalgia, senza avere riscontri di eventuali disfunzioni rachidee precedenti al parto.

Si rileva comunque una corrispondenza tra la presenza del dolore lombare nel post parto, con il dolore nel pre-gravidanza, ma soprattutto una correlazione tra la persistenza del dolore nel post-parto con la comparsa del dolore durante la gravidanza.

Per Busquet la statica è la “risultante confortevole della relazione contenente – contenuto” e fa capire quanto il contenente debba modificarsi rispetto al contenuto e quali conseguenze ne possono derivare.

Altri studi hanno evidenziato il ruolo dell’iperlordosi lombare nella continenza, mettendo almeno un punto di domanda nella relazione tra la statica lombo-addomino-pelvica e la continenza (Kamina, Minaire, Otman).

Sono da tenere in considerazione anche le diverse proposte di autori che danno importanza alla statica lombo-addomino-pelvica in relazione agli arti inferiori e al tronco (Tanzberger).

 

ANATOMO-FISIOLOGIA

Dal punto di vista anatomico, per interpretare il rapporto tra anatomia e fisiologia del piano perineale, il raggiungimento nei tempi che furono della stazione eretta da parte dell’uomo e le relazioni che si crearono tra i vari distretti anatomici, “come le cavità degli organi”, risulta essere uno degli aspetti più interessanti da considerare.

Il giusto rapporto tra le curve sul piano laterale, la simmetria sul piano frontale e orizzontale, sono indice di una struttura in equilibrio stabile.

Il bacino è una struttura in parte elastica e in parte rigida, a forma ogivale, deputata a sostenere il tronco, trasmettendo il carico dalla colonna vertebrale agli arti inferiori.

A formarlo contribuiscono posteriormente il sacro, lateralmente le due ossa coxali, che si uniscono al primo nelle articolazioni sacro-iliache e tra loro anteriormente nella sinfisi pubica. Pertanto sul piano frontale il bacino, si presenta come un “arco regolare”, essendo il sacro incuneato, come una chiave di volta, tra le due ossa coxali.

La pelvi è più stabile in senso verticale che in senso rotatorio. In pratica, mentre sul piano frontale il sacro è incuneato stabilmente tra le due ossa coxali, sul piano orizzontale la stabilità dipende dai robusti apparati legamentosi: la sinfisi pubica, l’apparato legamentoso posteriore (ALP) costituito dai legamenti sacro-iliaci (anteriore, interosseo e posteriore) e dai legamenti ileo-lombari, il pavimento pelvico, con i legamenti sacro-spinosi e sacro-tuberosi.

Nell’apparato legamentoso posteriore (ALP), gli elementi principali sono il legamento sacro-iliaco interosseo, importante sia per la stabilità rotatoria che per la stabilità verticale e i legamenti ileo-lombari. Questi ultimi si inseriscono superiormente ai processi traversi di L4-L5 e inferiormente, con due fasci distinti, alla cresta iliaca posteriormente e all’ala sacrale anteriormente. Questi legamenti sono importanti nella stabilità verticale.

I legamenti sacro-spinoso e sacro-tuberoso si oppongono all’extrarotazione dell’osso coxale (lussazione in apertura della sacro-iliaca). Inoltre il legamento sacro-tuberoso si oppone alla nutazione. Le strutture anteriori di connessione (sinfisi pubica e arco anteriore) contribuiscono alla stabilità della pelvi.

 

 

In gravidanza l’osso sacro tenderebbe a divaricare gli emibacini, andando incontro all’azione di tenuta dei legamenti sacro sciatici ed interossei.

L’osso sacro, a causa del rilassamento dei legamenti sacro iliaci, alla fine della gravidanza può “scivolare” tra le ossa coxali, dando luogo a sacralgie.

I legamenti pubici tra l’altro si rilassano prima del parto e sono relativamente distesi per facilitare e favorire il parto.

Il bacino si muove in avanti (nutazione) e indietro (contro nutazione).

Nel movimento di nutazione, il sacro, ruota attorno ad un asse trasversale in modo tale che il promontorio si sposta in basso ed in avanti, mentre l’apice del sacro e l’estremità del coccige si spostano indietro.

Il movimento di nutazione è accompagnato da un movimento di chiusura iliaca: le ali iliache si avvicinano, mentre le tuberosità ischiatiche si allontanano.

Facendo un confronto tra le ossa del bacino femminili e quelle maschili, i due sessi hanno una costituzione del bacino diversa a seconda del loro scopo e funzione.

Il corpo dell’uomo è predisposto per resistere a sforzi di lavoro muscolare, quello della donna è strutturato invece per portare a termine la gravidanza.

Il bacino della donna è più largo ed è anche con un diametro interno molto più grande, mentre il sacro è più curvo e la punta del coccige è spostata più indietro per favorire la nascita del bambino.

Le creste iliache della donna sono più larghe e quindi la cavità addomino-pelvica è più grande.

 

Il rachide ha una lordosi lombare ed una cifosi toracica più accentuata e un bacino più inclinato.

Gli angoli dei colli dei femori sono più chiusi e le cosce più convergenti.

Queste caratteristiche rendono l’apparato di sostegno e la muscolatura meno forte nella donna rispetto all’uomo.

Ma è proprio la forza inferiore che permette alla donna il necessario rilassamento e dilatazione al momento del parto.

Anche per il post-parto sarebbe consigliabile proseguire una corretta riattivazione muscolare fino al ripristino del normale trofismo.

Il Pavimento Pelvico svolge principalmente due funzioni: la funzione principale è quella della continenza ed evacuazione delle feci e delle urine, la seconda funzione è quella di supporto e tenuta, contene i visceri in situazioni statico-dinamiche.

Queste azioni ben coordinate dal Pavimento Pelvico, sono realizzate da strutture muscolo–fascio- connettivali che sono delimitate inferiormente dall’egresso pelvico.

Il pavimento pelvico dal punto di vista didattico è costituito da tre strati:

  • · uno strato superiore, costituito dalla fascia endopelvica, che connette i visceri alle pareti del bacino;
  • · uno strato intermedio, costituito dal muscolo elevatore dell’ano e dalle sue fasce inferiore e superiore (fascia pelvica), a formare il diaframma pelvico;
  • · uno strato inferiore, costituito dalla membrana perineale o diaframma urogenitale.

Questi strati si intersecano tra di loro al fine di rendere ottimale la loro azione. Come già accennato, è compito delle strutture muscolari, in particolare dell’elevatore dell’ano, con la loro capacità di adeguamento alle diverse richieste di carico e/o forzo, sostenere i visceri pelvici sgravando le strutture legamentose che hanno un’azione di sospensione.

Nello specifico delle tre strutture sopra descritte, la cavità pelvica propriamente detta è limitata superiormente da una linea che parte anteriormente dal margine superiore dell’osso pubico, segue la linea pettinea antero-laterale, si continua nella linea arcuata dell’osso iliaco posterolateralmente, fino a raggiungere il promontorio sacrale posteriormente.

Al di sopra di questa linea sta la cosiddetta falsa pelvi, regione appartenente all’addome, mentre al di sotto sta la vera pelvi.

I limiti inferiori della vera pelvi sono dati anteriormente dalla superficie inferiore delle ossa ischio-pubiche fino alla tuberosità ischiatica antero-laterale, dal piccolo forame ischiatico lateralmente e dal grande forame ischiatico posteriormente.

Pube, ischio ed ileo concorrono a formare le pareti antero-laterali del bacino, che è chiuso posteriormente da sacro e coccige.

È importante ricordare che alcuni legamenti, come il legamento sacro-tuberoso e il legamento sacro-spinoso, delimitano superiormente il grande forame ischiatico ed inferiormente il piccolo forame ischiatico.

Le pareti della pelvi sono rivestite dai muscoli iliaco, grande e piccolo psoas, dal piriforme nella posizione postero-laterale e dal muscolo otturatore interno sempre lateralmente.

I muscoli laterali del bacino sono collegati funzionalmente al pavimento pelvico. E’ bene distinguerli, perché la componente muscolare perineale che si estende medialmente rispetto a questi muscoli laterali, chiude inferiormente il piccolo bacino.

La fascia endopelvica è costituita da connettivo interposto fra il peritoneo viscerale e le aponeurosi pelviche, cioè la fascia superiore dell’elevatore dell’ano collega i visceri alle pareti del bacino.

Il ruolo della fascia endopelvica è quello di tenere in sospensione gli organi pelvici, i quali, senza alcun ancoraggio stabile, sarebbero destinati a transitare verso il basso a causa della gravità e ad incunearsi attraverso gli iati del muscolo elevatore dell’ano.

Nella fascia endopelvica si possono riconoscere zone molto morbide di tessuto areolare e delle zone più dense di connettivo.

I legamenti utero-sacrali e cardinali, costituiscono il sistema di aggancio posteriore e laterale alla regione istmocervicale, e la fascia pubocervicale costituisce il segmento anteriore del sistema di sospensione. Ad essa concorrono le seguenti strutture: legamenti pubo-uretrali, legamento o fascia uretro-pelvica, arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano, arco tendineo della fascia endopelvica (o linea bianca).

Ogni organo pelvico ha un suo preciso sistema di sospensione e di vascolarizzazione.

In particolare l’Arco Tendineo della Fascia Endopelvica o white line (linea bianca), è presente in ciascun lato della pelvi e si estende dal pube alla spina ischiatica, fino alla parte laterale dell’attacco della fascia pubo cervicale.

Nella zona vicina all’osso pubico, l’arco si trova sulla faccia interna del muscolo elevatore dell’ano.

La parte del connettivo endopelvico, che si trova fra l'uretra prossimale e la vagina, si inserisce lungo lo stesso arco e si interdigita con le fibre mediali del muscolo elevatore dell'ano.

Queste connessioni mantengono fissa e stabile l’uretra nella posizione prossimale e del collo vescicale.

Il diaframma pelvico divide la cavità pelvica dal perineo e presenta due iati: lo iato urogenitale anteriormente e lo iato rettale posteriormente.

Lo iato rettale posteriore è costituito dai muscoli elevatore dell’ano e dal muscolo pubococcigeo, entrambi sono in contatto con l’arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano.

Il muscolo pubococcigeo ha la forma di una lamina orizzontale ben tesa a chiudere lo iato pelvico e ha una forza tale da sopportare da solo gli organi pelvici. Infatti è il principale elemento di sostegno dei visceri.

I legamenti e le fasce intervengono solo in caso di sollecitazioni improvvise, assieme al diaframma urogenitale, quando il muscolo elevatore dell’ano e pubococcigeo sono deficitari.

Il muscolo ileo-coccigeo sembrerebbe intervenire con un’ azione indiretta sulla continenza sfinterica.

Se il pube viscerale tira in avanti gli iati con un’azione a fionda, l’ileo-coccigeo, oltre alla sua azione trasversale, con alcune fibre tirerebbe in direzione posteriore creando così una chiusura a “Z”.

Su questo piano si trova il muscolo coccigeo, che può essere considerato come il “residuo” del muscolo preposto al funzionamento della coda nei quadrupedi. Non fa parte del muscolo elevatore dell’ano e si trova caudalmente ad esso.

L’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, dove i muscoli pubo-viscerale ed ileo-coccigeo si inseriscono, è un ispessimento che si viene a creare tra la fascia dell’elevatore dell’ano e la fascia propria dell’otturatore interno (con andamento curvilineo dalla spina ischiatica al pube).

L’otturatore interno si inserisce sull’arco tendineo dell’elevatore dell’ano. L’arco tendineo dell’elevatore dell’ano è praticamente il tendine del muscolo stesso che lo ancora alla parete pelvica e non va confuso con l’arco tendineo della fascia endopelvica, che invece rappresenta l’attacco laterale di tutta la fascia connettivale e della fascia endopelvica.

I due archi hanno un andamento molto simile, con punto di arrivo in comune, che è la spina ischiatica, ma l’attaccatura della fascia è leggermente più mediale rispetto all’arco tendineo.

Il diaframma pelvico chiude praticamente tutta la parte anteriore dello scavo pelvico, mentre il triangolo posteriore è chiuso dalla muscolatura laterale e dall’osso sacro.

Tra le due tuberosità ischiatiche riconosciamo un perineo anteriore (triangolo urogenitale anteriore) ed un perineo posteriore (triangolo anale posteriore).

Il diaframma urogenitale (trigono urogenitale) occupa la sola porzione anteriore del perineo. I muscoli che costituiscono il piano più profondo sono: muscolo traverso profondo e lo sfintere striato dell’uretra, costituito da una porzione di sfintere uretrale esterno e l’altra porzione costituisce il muscolo compressore dell’uretra, che è lo sfintere uretrovaginale. Il compressore dell’uretra e sfintere uretrovaginale sono muscoli di pertinenza del diaframma pelvico (questo lo si vede chiaramente in quanto vanno ad agire anche su altri organi).

Il muscolo sfintere uretrale esterno, agisce come controllo sulla pressione uretrale (meccanismo di continenza uretrale), sia in condizioni di riposo che dinamiche.

Il piano superficiale è costituito da muscoli perineali superficiali localizzati tra il diaframma urogenitale e la cute: a) bulbo-cavernoso (o bulbo spongioso), b) ischio-cavernoso, c) trasverso superficiale, d) sfintere esterno dell’ano.

I muscoli bulbo-cavernoso, ischio-cavernoso e trasverso superficiale, vengono spesso indicati come strutture importanti nella chiusura dell’introitus vaginale, mentre il loro ruolo, vista la relazione con il bulbo vestibolare e il clitoride, sembra legato alla risposta sessuale.

Il muscolo sfintere dell’ano si distingue in due strutture: in sfintere anale interno e sfintere anale esterno.

Lo sfintere anale interno è costituito da muscolatura liscia ed è fuori dal controllo volontario. Scopo principale di questo sfintere è la continenza e il mantenere il tono del canale anale a riposo. Lo sfintere anale esterno, che è un muscolo scheletrico, mantiene un tono base costante, ma può anche essere attivato volontariamente.

A livello del diaframma urogenitale dobbiamo parlare anche del Centro Tendineo del Perineo (NFCP), dove convergono le strutture fasciali del perineo. Situato al centro del perineo tra lo iato uro-genitale e quello anale, costituisce il punto di sostegno per la statica e la dinamica dei visceri pelvici.

 

INNERVAZIONE

 

I muscoli sfinteri del pavimento pelvico e l’elevatore dell’ano, sono innervati dalle radici del nervo sacrale anteriore S2-S4.

Il muscolo sfintere anale esterno e lo sfintere striato, sono innervati dalle branche del nervo pudendo (che origina dal nervo sacrale anteriore S2-S4).

Il ciclo minzionale è controllato da tre sistemi neurologici periferici. Il sistema ortosimpatico, il sistema parasimpatico e il sistema somatico.

Sistema Ortosimpatico ha origine dal nucleo midollare che si trova tra T10-L2 e le sue fibre corrono attraverso i nervi ipogastrici verso la vescica e l’uretra. La sua azione è di inibire il detrusore e chiudere lo sfintere uretrale liscio.

La funzione di questo Sistema è quella di favorire il riempimento della vescica. Il Sistema Ortosimpatico utilizza due tipi di recettori: alfa e beta.

Il Sistema Parasimpatico origina tra S2-S4. Il Sistema Parasimpatico segue i nervi pelvici e raggiunge la vescica. La sua azione prevalente è quella di contrarre il detrusore e rilasciare per via riflessa lo sfintere esterno.

È il sistema di svuotamento della vescica, che inizia con circa tre contrazioni del detrusore e muscolatura addominale (inizio della fase di svuotamento), continua con il rilasciamento dello sfintere esterno e si completa con la fase di svuotamento della vescica. Il Sistema Parasimpatico utilizza recettori di tipo colinergico mediati dall’acetilcolina.

Il Sistema di Controllo Somatico del pavimento pelvico è costituito dai nervi pudendi.

Il nervo pudendo contrae il pavimento pelvico e lo sfintere uretrale (parte striata).

Il Sistema Somatico utilizza dei sistemi nicotinici.

Questi tre sistemi sono necessari per un corretto ciclo minzionale.

Il ciclo minzionale inizia con il riempimento della vescica, il Sistema Somatico contrae lo sfintere uretrale striato e il PP, contemporaneamente si attiva il Sistema Ortosimpatico che rilascia il detrusore e fa chiudere lo sfintere uretrale liscio.

 

IL SISTEMA DI STABILIZZAZIONE DEL RACHIDE

Per iniziare a comprendere come esistano delle relazioni importanti tra bacino, pavimento pelvico e postura, bisogna fare riferimento ai sistemi di stabilizzazione del corpo.

Vengono riconosciuti due sistemi di stabilizzazione:

  • · l’unità esterna;
  • · l’unità interna.

L’unità esterna è costituita dai muscoli retto dell’addome, obliquo interno ed esterno, erettore spinale, gran dorsale, grande gluteo.

L’unità interna è composta dal muscolo trasverso dell’addome (TVA) ed alcune fibre dell’obliquo interno (IO), dal diaframma, dalle fibre profonde del multifido e dal pavimento pelvico.

 

Il sistema di stabilizzazione più importante è l’unità interna, sistema definito da alcuni autori come “una cintura per sollevare pesi naturale”, il suo ruolo è incrementare la stabilità delle articolazioni vertebrali e delle sacro iliache.

L’unità interna è composta da: trasverso dell'addome e fibre posteriori del muscolo obliquo interno, il diaframma, multifido fibre profonde, muscolatura del pavimento pelvico. Il pavimento pelvico è parte principale del meccanismo di controllo posturale.

Nell’unità interna il muscolo chiave sembra essere il trasverso dell’addome. È stato rilevato che nelle persone sane il trasverso dell’addome si attiva 30 msec prima dei movimenti della spalla e 110 msec prima degli arti inferiori. L’unità interna svolge la sua funzione tramite tre meccanismi:

  • · Meccanismo della fascia toracico-lombare.

L’azione sinergica del trasverso dell’addome e dell’obliquo interno, produce una tensione laterale che viene trasmessa alla fascia toracico-lombare, la quale produce una forza estensiva sulla colonna lombare. Questo meccanismo è un importante elemento di trasferimento della tensione da un sistema muscolare a quello legamentoso.

  • · La pressione intraddominale.

Quando il trasverso dell’addome si attiva, porta la parete addominale verso il dentro, spingendo i visceri in alto verso il diaframma ed in basso sul pavimento pelvico, creando una pressione intraddominale (meccanismo definito da Wirhed “effetto pistone”). Questi aumenti di pressione aumentano la tensione del diaframma, il quale, tramite le sue inserzioni a livello lombare, crea una ulteriore stabilizzazione.

  • · L’effetto idraulico amplificato.

La stabilizzazione lombare viene amplificata se ai due sistemi sopra visti si unisce l’attivazione degli erettori della colonna. L'effetto idraulico amplificato, originalmente teorizzato da Gracovetsky per incrementare la forza dei muscoli posteriori della colonna, aumenta la forza di questi del 30%.

 
MOVIMENTO, ATTIVITÀ RESPIRATORIA E PAVIMENTO PELVICO

Che le cavità del corpo (torace, addome, pelvi), con il loro contenuto di organi vasi e nervi, siano un’unità funzionale, lo si rileva anche nei movimenti respiratori.

Infatti con i movimenti respiratori non si modifica solo il volume del torace, ma tutto l’insieme della cavità addomino-pelvica, i visceri e il sangue, così come uretere e vescica vengono sottoposti a pressione variabile.

Una corretta respirazione favorisce i movimenti peristaltici intestinali e la progressione peristaltica delle urine negli ureteri. Questo movimento respiratorio di tutte le cavità è responsabile non solo della respirazione interna ed esterna, ma gioca un ruolo determinante nel movimento globale di tutto l’apparato locomotore, nell’emodinamicità di tutto il sistema ed incide sugli organi genitali.

Tra l’altro i movimenti e posture del corpo, influenzano il volume e la pressione interna della cavità del corpo, in particolare di quella addomino-pelvica.

Ad esempio, in posizione seduta il volume della cavità del corpo è più piccolo e la pressione interna della cavità è più grande rispetto alla stazione eretta (dove avviene il contrario), in modo particolare con il bacino inclinato in avanti e con aumento della lordosi lombare.

Questi movimenti e cambiamenti di respirazione, in particolare con l’attivazione del diaframma pelvico, favoriscono la circolazione venosa e linfatica che dalla cavità addomino-pelvica si porta verso il cuore.

Allo stesso modo viene favorito il ritorno venoso e linfatico dagli arti inferiori verso il bacino.

Rispetto alla posizione ortostatica, nella colonna vertebrale durante l’inspirazione, le curve si accentuano, la testa si estende e la mandibola si solleva, l’occipite si abbassa e il bacino bascula anteriormente.

Durante l’espirazione le curve diminuiscono, la testa si flette in avanti, la mandibola si abbassa, l’occipite si alza e il bacino bascula posteriormente.

Esiste quindi la possibilità di stimolare il diaframma pelvico anche con la respirazione. I movimenti ritmici del respiro sostengono l’attività sinergica dei muscoli addominali e del pavimento pelvico.

 

Durante l’inspirazione i muscoli addominali e il pavimento pelvico svolgono un movimento sinergico col diaframma polmonare verso il basso, il pavimento pelvico si solleva con un movimento ascensionale durante l’espirazione.

Ogni cambiamento pressorio a livello costo-diaframmatico non influisce solo sulla parete addominale, ma anche sui muscoli del pavimento pelvico (Schmitt 1981). Così una espirazione a bocca socchiusa (o forzata) non attiva solo il diaframma polmonare, ma anche i muscoli addominali obliqui interni ed esterni (Basmajian e De Luca 1985). Questo porta ad un aumento dinamico nella tensione nell’unità funzionale sfinteri e pavimento pelvico.

 

RACHIDE, BACINO E ARTI INFERIORI

Tra gli autori che più di tutti hanno evidenziato questo tipo di correlazione, possiamo citare sicuramente F. Mézières. Nel presentare un caso di “lordosi coxofemorale”, evidenziava come la lordosi si sposta nel momento in cui si cambia di posizione, dimostrando una continuità meccanica nell’individuo e l’influenza reciproca tra le varie strutture.

Nel caso specifico si vede come la lordosi localizzata nel rachide lombare in postura eretta, si sposta nella zona dorsale in postura seduta.

Altri autori come Klein-Vogelbach (1990-91) evidenziano le relazioni funzionali tra pelvi, arti inferiori e pelvi-torace. Dismetrie in particolare degli arti inferiori incidono sulla posizione del bacino.

Considerazioni

I collegamenti del piano perineale con la muscolatura laterale e del bacino, possono permettere nuove strategie dell’ agire sul piano perineale.

Se tutta la fascia endopelvica è collegata lateralmente all’elevatore dell’ano, significa che non è indipendente da questa struttura muscolare.

Il muscolo elevatore dell’ano è collegato all’otturatore interno, che è un muscolo laterale del bacino, con l’arco tendineo dell’elevatore dell’ano.

Agendo sulla muscolature laterale del bacino (otturatore interno, coccigeo, piriforme e psoas), si può ottenere un rilasciamento e allungamento della fibre dell’elevatore dell’ano e la conseguente risposta motoria.

Le manovre di manipolazione agiscono direttamente e indirettamente sui sistemi di sospensione mio-fasciali. Sono spesso di supporto alle manovre che normalmente vengono esercitate sulle strutture muscolari del piano perineale, con ampliamento delle possibilità di recupero del pavimento pelvico.

Se i muscoli che devono sostenere il contenuto pelvico, diventano deboli o ipotonici, risulta evidente che il sistema di sospensione non è più in grado di sostenere gli organi che sono contenuti nel bacino, che avranno la tendenza a scendere verso il basso dando origine al prolasso.

La riabilitazione uro-ginecologica agisce sulla disfunzione riducendo, curando o recuperando il danno anatomico, ripristinandolo anche con l’aiuto di ausili.

Oltre all’uso degli ausili, le terapie e le metodiche da mettere in atto sono: l’elettrostimolazione, che ha lo scopo di riattivare l’arco e agire sui centri superiori costruendo o ripristinando le immagini cenestesiche (sensazioni interne del corpo) e cinestesiche (sensazioni esterne del corpo). La kinesiterapia lavora sulle componenti muscolari e neuromuscolari, modificando i meccanismi riflessi, aiutando la struttura sofferente o insufficiente. Il biofeedback interagisce sulle componenti somatiche agendo su meccanismi cognitivo-comportamentali.

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