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Riabilitazione ano-rettale

A cura del dott. Claudio Marcolongo

Responsabile della Formazione U.G. e del Comitato Scientifico di CorsiNuovi srl

La Riabilitazione ano-rettale

                                                                    

Definizione

-    Incapacità dell’individuo di trattenere il contenuto dell’intestino feci o gas, nei luoghi e tempi appropriati.

-    La perdita di tale contenuto comporta un disagio tale da produrre un grave impatto psicologico.

-    Genera nell’individuo un’immagine di sé come di oggetto deteriorato.

-    L’impatto psicologico dipende dalla gravità dell’incontinenza che può andare dal contesto ambientale alla grave ripercussione sulla vita sociale e affettiva. 

 

Profilo epidemiologico

-      Il 2,5% risulta affetto da IF ( insufficienza sfinterica)

-      Il 5% in Germania

-      Da 0,5 a 1,5% in Gran Bretania

-      Nell’1,1% oltre i 65 anni non istituzionalizzati

-      Il 3% durate il puerperio ( parto per via naturale)

-       Fino al 13% in ambiente geriatrico

-      Il 32% in ambiente psichiatrico

 

Le tecniche diagnostiche

 

 La manometria

 La defecografia

 L’ecografia anale

 Le indagini neurofisiologiche 

 

Le tecniche riabilitative

Oltre agli esercizi di Kegel

 

-    Chinesiterapia

-    Il biofeedback

-   L’elettrostimolazione

-   La manometria

 

 

Obiettivi

-   Rinforzo dello sfintere anale

-    Equilibrio pelvi – retto – sfinterico

-    Sensibilità  anorettale

-    Controllo sfinteriale del sistema nervoso

-    Discopatie , protrusioni , ernie discali

-    Componenti pelviche (pubococcigeo, elevatore ano)

-    Altre componenti posturali o pelviche

 

Inquadramento

-  Incontinenza da stress

 Incontinenza da urgenza

 Incontinenza totale

 Incontinenza da “ Overflow ”

 

Classificazione per tipo

-   Da stress : si verifica con sforzi fisici associata a torchio addominale non compensando la pressione nel canale anale.

-   Da urgenza : si verifica per incompetenza degli sfinteri esterni che non contrastano la spinta espulsiva  e sono insufficienti.

-   Totale : quando il sistema sfinteriale è danneggiato e perde con diversa gravità.

-   Da “ overflow ” : perdite modeste con inibizione del riflesso anale e riduzione della sensibilità in presenza o assenza di mega-retto. 

 

 

 

 

Classificazione per gravità:

Scala di Jorge

 

-   00  = Competenza completa

-   20  = Incontinenza totale

-   Raramente = meno di un episodio al mese

-   Talora   = meno di un episodio la settimana

-   Spesso  = meno di un episodio al giorno

-   Sempre = uno o più di un episodio al giorno

 

 

Classificazione eziologica

-  Alterata consistenza fecale

-  Inadeguata capacità del sistema rettale

-  Inadeguata sensibilità rettale

-  Incompetenza sfinteriale e perineale 

 

Valutazione clinica e Diagnosi  funzionale
 

 

-    Valutazione e diagnosi medica per escludere patologie neurologiche, gastrointestinali, dismetaboliche.

-   Classificazione eziologica.

-   Eziologia chirurgica in regione addomino – pelvica

-   Precedenti ostetrici e ginecologici.

-   Parti complicati e voluminosi.

-   Farmaci assunti dal paziente ( a scopo lassativo).

-   Altri disturbi su base ansiolitica che interagiscono sulla competenza sfinteriale.

 

Valutazione funzionale

-    Valutazione a riposo.

-    Valutazione in movimento.

-    Valutazione del vissuto e della conoscenza del corpo.

-    Valutazione rappresentazione corticale , regione  pelvi-perineale   “ scotomizzata”, per fattori culturali.

-    Presenza di cicatrici, emorroidi, ragadi, asimmetrie.

-    Alterazioni della statica pelvica : cisto - uretrocele, isterocele, rettocele, prolasso rettale.

-    Valutazione 0>5 muscoli : pubo-rettale , sfintere anale esterno, elevatore dell’ano.

-    Ripetibilità del testing, intensità della contrazione, presenza di asimmetrie.

-    Presenza si sinergie (adduttori, glutei, addominali).

-    Presenza di manovre: tensione e  torchio addominale.

-    Presenza di inversione del comando perineale.

-    Presenza di pattern respiratorio con blocco in apnea inspiratoria o respirazione superficiale di tipo intercostale.

-    Integrità neurologica

-    Sensibilità vaginale/scrotale (sella) e anale

-    Presenza del riflesso ano-cutaneo (s4/s5) stimolazione della cute anale, bulbo-cavernoso (s2/s4) pizzicamento del clitoride o del  
      glande.

-    Manometria anorettale ed elettromiografia, testano la competenza del nervo pudendo.

 

 

 

La riabilitazione nell’incontinenza e ritenzione fecale
 

 

-   Recupero della componente sensitiva afferente

-   Recupero della componente motoria efferente

-   Recupero delle componenti corticali e sottocorticali

-   Recupero della statica lombo - addomino - pelvica

-   Recupero della postura

  

La riabilitazione
non ha successo in…

-   scarsa motivazione

-   incapacità di collaborare

-   difficoltà relazione col proprio corpo  

 

  

La Kinesiterapia

-    Ottimizzazione dei drive  neurali

-    Miglioramento dell’eccitabilità strutturale

-    Eccitabilità e arborizzazione terminale

-    Trasmissione sinaptica

-    Riorganizzazione sinaptica

-    Riorganizzazione della statica pelvica

-    Corticalizzazione del movimento

 

 

FES nel muscolo innervato

-     Monopolare 3° circuito secondo Bradley

-     Bipolare 4° circuito secondo Bradley

-     tramite normali sinapsi neuromuscolari

-     stimolazione  breve

 

 

FES nel muscolo parzialmente denervato

-    Si stimolano direttamente le fibre muscolari

-    Con stimolazione bipolare 4° circuito secondo Bradley

-    Frequenza  bassa con impulso  > 200 us

-   Stimolazione a seconda del reclutamento fasico e tonico.

-   Finalità a seconda del caso da trattare.

-   Sulle strutture denervate è necessario creare adattamento e compensi stabilizzati.

-   La presa di coscienza tramite la FES riduce la neuro-aprassia ed innesca meccanismi di facilitazione utili nella kinesiterapia.



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