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Il dolore pelvico

Copyright © CorsiNuovi Srl Verona 21 Dicembre 2015
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Il dolore pelvico 
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Il Dolore Pelvico 

Con il termine dolore pelvico si intende un disturbo diffuso o definito nel pavimento pelvico. 

Il dolore pelvico è spesso catalogato come dolore acuto, quando ha una durata non superiore a 2 o 3 mesi o cronico se persiste per 6 o più mesi. 

Il Pavimento pelvico è un'area anatomicamente corrispondente al bacino al cui interno si trovano retto e ampolla rettale, apparato genitale e vescica.  

Diagnosticare il dolore pelvico può essere estremamente difficile, soprattutto perché questo disturbo può essere causato da un elevato numero di problemi anche di diversa origine: ginecologici, riproduttivi, gastrointestinali, urinari, muscolo-scheletrici. 

Tutta la struttura del pavimento pelvico è sostenuta da muscoli che oltre ad avere il compito di sostenere gli organi nel bacino bilanciandone la funzione, comportano una funzionalità nella sessualità e nelle funzioni viscerali  come l’atto della minzione e la defecazione.  

All'interno di queste complesse funzioni alcune persone predisposte (di solito magre e con riflessi aumentati) anche per cause accidentali come traumi, infiammazioni, infezioni oppure secondariamente a interventi chirurgici anche non diretti nell'area pudenda, si può scatenare o perdere quell'equilibrio strutturale naturale, che innesca una sindrome dolorosa definita Dolore pelvico. 

Il termine più appropriato del dolore pelvico è la "Dispareunia" che deriva dal greco “difficoltà vicino al letto” ne rappresenta una condizione dolorosa durante i rapporti sessuali, eminentemente, immediatamente e successivamente agli stessi.  

Il dolore può protrarsi anche per giorni con bruciore urente superficiale e profondo coinvolgendo i visceri, tutto l'apparato genitale, la vescica, intestino, retto, ampolla rettale e ano.  

Questo disturbo neurogeno coinvolge prevalentemente le donne, nello stesso modo a seguito di infezioni, infiammazioni o in modi diversi può colpire anche il maschio con dolori al pavimento pelvico a partenza coccigea, lombosacrale, pudendo, prostatici e con conseguenze anche importanti come la disfunzione erettile, l'eiaculazione precoce (sintomo in iper sensibilità) o l'aneiaculazione (sintomo di mancanza del riflesso prostatico). 
Alcune volte questo disturbo coesiste con la fobia della penetrazione creando altri disturbi sessuali come il Vaginismo, si completa col disturbo coitale come l'anorgasmia con disturbo sgradevole alla masturbazione e concludendosi nella dispareunia. 

Il disturbo ha una incidenza variabile secondo l'età anche se, molto è il sommerso e può variare dal 15% nelle donne giovani, al 45% nelle donne in menopausa.
E’ difficile classificare il periodo di insorgenza e altrettanto difficile diventa classificare  il  disturbo primario che ha generato il problema, da quello secondario che si confonde in una serie di sintomi associati non direttamente collegati con la malattia, che creano complicazione e confusione nella diagnosi. 

Il dolore pelvico sia cronico che acuto, comporta risposte sensitive, motorie,  affettive e comportamentali. 

Il dolore viscerale derivante da organi interni come: utero, intestino e vescica hanno difficile localizzazione. 

Spesso un dolore profondo è diffuso e accompagnato da riflessi autonomici come: nausea, vomito, bruciori, sudorazione, l’apprensione e risposte algiche. 

Nella classificazione vanno considerati lo stress emotivo che ostacola la relazione di coppia.  Anche quando il disturbo è gestibile  libera l'ansia che impedisce le normali relazioni della coppia.  

Se il filling e la comprensione non supporta la relazione (come nell'innamoramento) potrebbe creare una situazione di tipo ambientale e la  dispareunia generalizzata si manifesta con dolore  in tutti i rapporti sessuali che si accompagna a secchezza e  scarsa lubrificazione.  

 

 

Se  la causa è psicogena scala da 1-7, organica, mista o sconosciuta = idiopatica, il medico, il fisioterapista può orientarsi su cure o trattamenti appropriati e supporto del psicoterapeuta o del psichiatra se la scala 9-10. 

Nel dolore cronico ginecologico il disturbo sensitivo degli organi riproduttivi può trasmettersi anche alla vescica e all’uretra.

Il dolore somatico si localizza nelle strutture cutanee della fascia o dei muscoli: dell’ano, dell’uretra, dei genitali esterni e peritoneo parietale.

Queste aree sono riccamente innervate da nervi sensitivi, il dolore si propaga lungo i dermatomeri del midollo spinale  tramite i nervi periferici che innervano i visceri affetti da questo disturbo.

La localizzazione del dolore e la diagnosi differenziale riveste un'importanza fondamentale per il buon esito delle cure.

Le possibili cause eziologiche del dolore pelvico sono :

La dismenorrea primaria compare nella tarda adolescenza  è caratterizzata da un dolore ricorrente acuto del basso ventre nei primi tre giorni del ciclo mestruale dovuto alle normali contrazioni uterine indotte dalle prostaglandine. La dismenorrea secondaria è dovuta da cause intrauterine o a patologie extrauterine come l’endometriosi, le infiammazioni pelviche o le infezioni pelviche che provocano una modificazione del flusso ematico e della pressione sanguigna pelvica o irritazione degli organi pelvici.

La malattia  infiammatoria pelvica provoca disturbi infiammatori cronici della pelvi come: endometrite, ascessi pubo-ovarici, salpingiti, peritoniti e possono anche determinare complicazioni come l’ infertilità. Le infezioni sono caratterizzate da rialzi febbrili  e aumento delle perdite vaginali presenti nel post partum o nel post operatorio. A  volte le infezioni sono  presenti nelle salpingi  e dovute a gonococco e  chlamydia. Altri micro organismi che possono determinare queste infezioni sono l’ureoplasma ureolitico, il mycoplasma, l’haemophilus influenzae, la gardnerella vaginalis (http://www.ildermatologorisponde.it/gardnerella.php). Circa l’80% di donne affette da chlamydia e sono asintomatiche. Anche l’utilizzo della spirale (IUD) può aumentare il rischio d’ascesso del tubo ovarico con una scarsa sintomatologia alla visita ginecologica anche in  presenza di annesso aumentato di volume, pastoso, dolente e per la sua diagnosi utile l’esame ecografico.


Endometriosi come nella dispareunia il paziente ha come sintomo principale: il dolore cronico pelvico, la dismenorrea e il disagio rettale. Questi  sintomi sono causati da impianti di focolai di endometriosi per trasmigrazione o transplantazione di cellule dell’endometrio in prossimità delle terminazioni nervose dei rami del nervo pudendo principale nervo sensitivo della pelvi.

In questa malattia le cellule possono dislocarsi anche in sedi extrapelviche e la sintomatologia dolorosa assume diverse intensità  qualora fosse  diffusa anche al tratto gastro-intestinale, al tratto urinario o addirittura ai polmoni. Questi pazienti sono asintomatici e si arriva alla diagnosi  per problemi legati all’infertilità. La diagnosi nella maggior parte dei casi avviene tramite la risonanza magnetica nucleare con contrasto, tramite laparoscopia e ricerca dell’antigene ca 125 nei livelli sierici che confermano la correlazione tra malattia e diffusione della stessa.


La coccigodinia è una sindrome dolorosa che interessa coccige, bacino, apparato genitale, urinario e fecale. In particolare il coccige e l'area circostante le cui cause di dolore possono essere diverse, di conseguenza anche l'approccio terapeutico è variabile.  Nella maggior parte dei casi è conseguente a un’aumentata mobilità coccige, si sconsiglia la manipolazione che deve essere effettuata da personale esperto evitando di innescare un processo infiammatorio cronico responsabile del dolore e degenerazione dei tessuti limitrofi. Il disturbo si verifica più frequentemente nelle donne  di 40 anni, anche se la coccigodinia può colpire individui di tutte le età e di entrambi i sessi, http://www.my-personaltrainer.it/salutebenessere/coccigodinia. html


Area di irradiazione della coccigodinia


L’intrappolamento del nervo pudendo, (all’origine dei disturbi una infiammazione o un trauma) causa vulvodinia, dolore perineale, proctalgia anale e incontinenza urinaria. Questi sono i sintomi principali  della sindrome del canale del nervo pudendo(PCS). Solo il 18,9% ha avuto una diagnosi in tempi brevi (meno di un anno); il 53,9% ha dovuto aspettare da uno a cinque anni, il 17,5% dai sei ai dieci anni e c’è chi (il 9%) ha atteso anche dieci anni prima di vedere individuata la causa dei propri problemi. All’origine della nevralgia – detta anche sindrome di Alcock - vi è un’infiammazione o un trauma delle fibre nervose che può manifestarsi improvvisamente o evolvere nel tempo con delle aderenze simili a quelle più conosciute del tunnel carpale. Il primo obiettivo è decompressione del nervo pudendo mono o bilaterale (PND), si ottiene in un primo momento con le  terapie fisiche: Tekar, ultrasuoni, massaggi (pressioni profonde moderate su: legamenti sacro-spinale e sacro-tuberoso vicini alla spina ischiatica inferiore), manipolazioni nell’area ischiatica, se la situazione  è grave o degenerata la soluzione è chirurgica.

imbrigliamento del pudendo nel canale di Alcock

I segni clinici sono: sensibilità alterata, canale di Alcock doloroso, "test cutaneo rolling - fare rullare o rotolare la pelle", o su due prove neurofisiologiche elettromiografia (EMG) del pudendo o studio della latenza motoria terminale (PNTML). Il secondo obiettivo è quello di studiare  il valore clinico dei segni e sintomi per la diagnosi di PCS.

Il sintomo principale è il dolore nelle zone innervate e può essere simile a pugnalate, come punture di spilli, oppure a un bruciore intenso. La diagnosi è essenzialmente clinica, dopo aver escluso con esami strumentali (risonanze) eventuali lesioni organiche o altre cause della compressione del nervo un tumore o una cisti (http://www.lastampa.it/2014/12/10/scienza/benessere/sindrome-di-alcock-quel-dolore-che-impedisce-di-stare-sedutijVI7WzYUeJnRbJc06HR1eJ/pagina. html)

Nel  riassumere i dati della letteratura e dei risultati delle dissezioni, la composizione anatomica più probabile del nervo pudendo è quella di un nervo misto che trasporta fibre motorie e sensitive.

Le sue fibre derivano ​​dalle radici sacrali S2, S3 e S4.  Una volta attraversato il forame sacrale, si dividono in due rami autonomi: uno compone il plesso pelvico con fibre parasimpatiche che si portano agli organi pelvici, l’altro le fibre somatiche si fondono nel  nervo pudendo portandosi sotto il muscolo piriforme.

Vicino al suo punto di formazione, un ramo nervoso innerva il muscolo elevatore (superiore). Per Barber il nervo proviene direttamente dalle radici S3, S4 e S5. Alcune fibre somatiche provenienti da S2 e S3 passano vicino al plesso pelvico per innervare il muscolo elevatore dell’ano e sfintere uretrale. Caudalmente il nervo pudendo entra in un piccolo spazio detto "pinza", tra i legamenti sacro-spinale e sacro-tuberoso vicini alla spina ischiatica inferiore dove esce con il suo primo ramo nervo dorsale del pene  o il nervo clitorideo. Questi nervi sono separati dal tronco principale della vena e dell'arteria pudenda.

Entrano nel canale di Alcock formato dalle aponeurosi del muscolo otturatore.  Nel canale il nervo attraversa il bordo tagliente del legamento sacro-tuberoso (processo falciforme). Caudalmente a livello dell'ano, il nervo mediale, si divide in due rami inferiori  i nervi rettali inferiori  che innervano lo sfintere anale, il pubo-rettale, la cute del perineo posteriore e antero-laterale sono innervati dal ramo trasverso, si portano al muscolo ischio-cavernoso e sfintere uretrale. La parte che rimane del nervo perineale innerva il bulbo-cavernoso, uretra cute  e perineo anteriore. La sindrome del canale del pudendo (PCS) e il suo trattamento chirurgico sono state descritte da Shafik nel 1991. Questa sindrome è dovuta alla compressione e stiramento  del nervo pudendo nel canale dei Alcock. 

LA CONTRATTURA PELVICA CRONICA
CAUSE, SINTOMI E TRATTAMENTO
dott. Maria Gregari (Fisioterapista)

*****

Il pavimento pelvico è l’insieme dei muscoli e dei legamenti che sostengono gli organi in esso contenuti, quali: vescica, utero ed il retto, che si appoggiano sopra come ad un’amaca tesa tra coccige e pube. Questo insieme di muscoli forma, inoltre, gli sfinteri anale ed uretrale.

Le funzioni del pavimento pelvico sono molteplici:

  • STATICA PELVICA: sostiene gli organi, ammortizza le variazioni di pressione addominale (tosse, starnuto) e mantiene la statica del bacino.
  • CONTINENZA: permette controllo degli sfinteri uretrale ed anale.
  • CIRCOLATORIA: le contrazioni muscolari favoriscono il drenaggio e prevengono problematiche congestizie come le emorroidi.
  • SESSUALE: una buona contrattilità muscolare è di fondamentale importanza nella fase motoria dell’orgasmo.

Di solito la maggior parte delle persone non è cosciente dell’esistenza di questa muscolatura e non quindi in grado di controllarla. Generalmente è difficile accorgersi e dare la giusta importanza ai primi campanelli d’allarme che annunciano l’instaurarsi di una problematica al pavimento pelvico (sia aumento del tono che riduzione). Di conseguenza si può sviluppare un atteggiamento costantemente contratto o eccessivamente rilassato, determinando la cronicizzazione dei sintomi.

Molteplici sono le cause in grado di dare contrattura pelvica, tra queste riconosciamo:

  • cistiti ricorrenti, cistite interstiziale, vaginiti, vulvodinia, emorroidi e ragadi provocano contrazione involontaria della muscolatura come reazione al dolore
  • gli interventi chirurgici (l’episiotomia, radioterapia ecc..) possono causare lesioni ed esiti cicatriziali che fanno perdere ai tessuti la capacità di contrarsi e rilassarsi

Se la muscolatura pelvica vivrà costantemente in contrazione comprimerà il circolo sanguigno e le terminazioni nervose presenti in questa sede. Il dolore scaturito a sua volta manterrà la contrattura portando ad un circolo vizioso di dolore-contrattura.

La contrattura dei muscoli del pavimento pelvico genera molteplici disturbi, oltre al dolore, tra cui :

SINTOMI UROLOGICI:

  • STENOSI URETRALE: la contrattura attorno all’uretra ne restringe lo spazio interno creando stenosi uretrale. Di conseguenza l’urina fatica a passare e si dovrà utilizzare il torchio addominale o pressioni sull’addome per permetterle di fuoriuscire. Questo restringimento provoca ristagno, aumento di pressione vescicale con secondario indebolimento delle pareti vescicali e cistiti.
  • PERDITA INVOLONTARIA DI URINA: quando il ristagno supera la massima capienza vescicale, la pressione notevole che si crea può spingere l’urina verso l’alto (dando pielonefrite o idronefrosi) o verso il basso, superando l’ostruzione uretrale e dando origine a quella che viene chiamata incontinenza paradossa.

 

  • URGENZA MINZIONALE: la contrazione pelvica si ripercuote anche sul detrusore della vescica, che si contrae comprimendo la vescica e diminuendo la sua capienza. La vescica non riesce più a mandare corretti input nervosi dando una continua sensazione di stimolo minzionale.
  • DOLORE MINZIONALE: la sofferenza tissutale, la contrattura e l’alterazione nervosa provocano bruciore, ipersensibilità, dolore, allodii e formazione di tender point.
  • INFEZIONI URINARIE: il ristagno vescicale di urina crea terreno fertile per la riproduzione batterica e quindi all’insorgenza di cistiti.

SINTOMI VAGINALI:

  • DISPAREUNIA E VAGINISMO: il restringimento dell’introito vaginale può rendere impossibile (vaginismi) o dolorosa (dispareunia) la penetrazione durante il rapporto sessuale, e crea infiammazione dolorosa che ne impedisce qualsiasi ulteriore tentativo.
  • INFEZIONI VAGINALI: un tessuto infiammato è più facilmente predisposto ad infezioni batteriche
  • ANORGASMIA: il dolore non consente rilassamento minando così una serena vita di coppia
  • VULVODINIA: l’alterazione neurologica genitale e la continua infiammazione locale conseguenti alla contrattura provocheranno alla lunga dolore vulvare spontaneo fino a sfociare in vulvodinia.

SINTOMI ANALI:

  • STIPSI: il muscolo contratto tenderà a rendere più difficoltosa l’eliminazione delle feci, e le feci stagnanti tenderanno a disidratarsi diventando dure e voluminose
  • DOLORI RIFLESSI: le feci stagnanti comprimono il nervo pudendo provocando dolore secondario agli organi che innerva.
  • DISTURBI ANO/RETTALI: la contrattura muscolare intorno al retto altererà le funzioni del retto provocando incordinazione delle spinte defecato rie, senso di pesantezza anale e dolore anale/perineale.

Il TRATTAMENTO DELLA CONTRATTURA PELVICA ha lo scopo di rilassare i muscoli del pavimento pelvico ottenendo la remissione del dolore, ripristinare la funzionalità urinaria, defecatoria e sessuale, prevenendo l’insorgenza di patologie come la cistite, la candida, la vulvodinia e la neuropatia pelvica.

A tal scopo è necessario essere seguiti da un fisioterapista professionista che possa eseguire, in equipe con altre figure mediche, un’accurata diagnosi differenziale.
La riabilitazione perineale prevede l’uso di strumenti adatti alla riduzione della contrattura perineale e del dolore, si avvale di elettrostimolazione, biofeedback, terapia fisica (ultrasuoni , laser, ionoforesi) e kinesi attiva, con tecniche mirate al rilassamento della muscolatura contratta ed al ripristino di una normale contrazione muscolare.

Interessante in tal contesto l’utilizzo di posture rilassanti da far assumere alla paziente per prendere coscienza della muscolatura pelvica e l’insegnamento di alcune tecniche di auto trattamento che la persona può eseguire in autonomia tra una seduta e l’altra, come per esempio l’auto massaggio vaginale, lo stretching dei muscoli piriformi ed otturatori, l’uso del calore (bagni caldi, clisteri ecc) e l’uso del magnesio supremo, molto utile per rilassare la muscolatura e ottimo per regolarizzare l’intestino in caso di stipsi.

 

 

Nella DIAGNOSI DIFFERENZIALE del caso clinico bisogna capire se la sensibilità è adeguata, e quindi vedere se c’è un disturbo sensitivo di fondo che scatena il problema. Il parametro che andiamo a ricercare non è altro che un valore di distensione della cavità vaginale, o rettale, tramite sonda a palloncino

 

      

Palloncino Anorectal/Vaginal Reflex Cateter Silicone Ballon Inflate With
Max 500 ml Air/Water con siringa da 100 o da 50 ml

 

Ci interessa registrare i VOLUMI e le PRESSIONI endocavitarie per ottenere un valore di RESISTENZA DELLE PARETI TISSUTALI.

Se la paziente ha una sensibilità normale basterà gonfiare la sonda a palloncino con pochi ml di aria che percepirà il rigonfiamento in vagina, o a livello rettale (a seconda di dove stiamo lavorando). Se la paziente ha una sensibilità alterata percepirà un imminente dolore o fastidio per pochi ml di aria inserita nel palloncino (ipersensibilità), oppure non percepirà alcuna sensazione di rigonfiamento (iposensibilità).

Si valuta in questo modo la sensibilità soggettiva registrando il VOLUME DI DISTENSIONE TISSUTALE dato dal rigonfiamento del palloncino.

La sensibilità ano-rettale non è altro che un parametro di distensione dell’ampolla rettale, tramite sonda a palloncino. Si valuta la sensibilità soggettiva che si ottiene registrando il volume di distensione del palloncino inserito a livello rettale. I parametri di riferimento del soggetto sano sono:

  • Prima sensazione di rigonfiamento tra i 5 ml ed i 30 ml;
  • Stimolo a defecare tra i 100 ml ed i 130 ml.

Se lo stimolo a defecare è sotto ai 130 ml si parla di AMPOLLA RETTALE IPER REFLESSICA ; se invece lo stimolo fosse maggiore di 130 ml si parla di AMPOLLA RETTALE IPO REFLESSICA .

 

 

Allo stesso modo con cui abbiamo stabilito i volumi , possiamo registrare le pressioni.

    

Palloncino Anorectal/Vaginal Reflex Cateter Silicone Ballon Inflate With
 Max 500 ml Air/Water con manometro

Utilizziamo la medesima sonda a palloncino collegata a un manometro ci consentirà di registrare questo importante dato, grazie al quale andremo poi a stabilire la TENSIONE delle pareti. Ricordiamo che la pressione dentro l’ampolla     ( Legge di Laplace ) è direttamente proporzionale alla tensione della parete ed inversamente proporzionale al raggio ( P= T/R ). Quindi maggiore è il raggio (maggiore volume fecale ) minore è la pressione ampollare. Per ricavare la tensione delle pareti ano rettali , avendo registrato la pressione ed i volumi, si applicherà la medesima formula ( T=PxR ).

 

Esempio di applicazione della legge di Laplace in emodinamica

I valori medi di pressione a livello ano-rettale sono tra i 50-70mmhg a riposo e 155 sotto colpo di tosse (per compressione addominale). Nell’ ipertonia la pressione a riposo che si registra può essere tra i 100mmhg ed i 120mmhg. 

 

 

 

 

Le conseguenze dell’ipertono sono : disturbo della sensibilità dell’ampolla rettale, ristagno delle feci, necessità di ricorrere a clisteri o perette, fecaloma ( a livello di colon o retto ). Il recupero viene fatto tramite elettrostimolazione , biofeddback e manipolazione, e va corretta la dissinergia, che è ciò che crea problemi di ristagno fecale. Le feci si muovono in funzione delle spinte che ricevono, quindi se il perineo si oppone perché ipertonico, le forze di spremitura dall’alto non sono efficaci.

Lo stesso principio di diagnosi differenziale e trattamento viene applicato per la cavità vaginale, sia in termini di volumetria che di manometria.

La cavità vaginale è, per definizione, una cavità virtuale. Il collabimento naturale delle sue pareti mantiene una chiusura funzionale della vagina impedendo la risalita di batteri e permettendo la salute dell’organo.

La cavità vaginale può, per svariati motivi, andare incontro a perdita di tono, o ad aumento eccessivo del tono muscolare. Con la volumetria e la manometria possiamo stabilire i parametri di sensibilità soggettiva della paziente, ed usarli per stabilire la tensione esercitata dalle pareti vaginali.

In una paziente normale la percezione di riempimento della sonda a palloncino varia da 10ml a 40ml, in una paziente ipotonica la soglia di percezione del primo stimolo supera i 40ml, in una paziente ipertonica la prima sensazione percettiva al rigonfiamento è tra 0 e 10 ml , ed associata a fastidio o dolore ( assenti nella donna sana). Nella donna sana possiamo gonfiare la sonda a palloncino fino a 180-200 ml senza dare sensazione dolorosa, nella donna ipertonica dovremo adattare la struttura nel tempo a riottenere una normale distensione di parete.

    

Palloncino Anorectal/Vaginal Reflex Cateter Silicone Ballon Inflate With
 Max 500 ml Air/Water con manometro a  100/130mmhg

Con la medesima sonda a palloncino misuriamo le pressioni endocavitari, e vediamo come nell’ipertono ,per volumi di riempimento bassi, corrisponderanno pressioni di sonda alte, e nell’ipotono viceversa ( per volumi alti corrispondono pressioni basse).

Allo stato attuale è aperto lo studio di misurazione di questi dati manometrici per fornire dati utili allo studio delle disfunzioni del pavimento pelvico.

 

In Conclusione

La manometria offre un ottimo metodo di diagnosi e cura delle disfunzioni perineali, dando all’operatore un costante feedback sul proprio metodo di approccio al problema.

Parlando di contrattura pelvica è utile infine precisare che non sempre, specialmente all’inizio della terapia, è possibile utilizzare la sonda vaginale o utilizzare l’approccio diretto con la paziente; spesso la contrattura ed il dolore sono talmente forti da non consentire l’accesso diretto in vagina.

In questi casi si inizia con tecniche esterne, esercizi di contrazione/rilassamento,uso di emla o luan (anestetici locali) per approccio cavitario,e solo in un secondo momento si passa alla terapia cavitaria. Un approccio doloroso scatenerà un’ulteriore risposta in chiusura e contrattura dei tessuti, ritardando il rilassamento e lo smaltimento delle sostanze infiammatorie.

Bibliografia Consigliata

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Ricerche consigliate nel Web

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http://didattica-online.polito.it/CHIMICA/dismic/scorm/r618/s1900/lo1900.htm

http://www.farmacoecura.it/malattie/vaginosi-batterica-sintomi-cura-prevenzione/

http://fermentolattico.it/le-infezioni-vaginali-da-cosa-dipendono/

https://cistite.info/contrattura-pelvica/trattamenti.html

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