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Scrive il : Dott Paolo Palermo  Medico Odontoiatra

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” INTRODUZIONE ALL’ORTODONZIA ORTOPEDICO FACCIALE DEI MASCELLARI”

 

Di fronte al problema clinico  di un piccolo paziente che entra per la prima volta nel nostro studio, l'approccio terapeutico è determinato fondamentalmente per la formazione clinica che abbiamo ricevuto e per la nostra esperienza professionale.

La domanda che spesso riceviamo dai genitori o tutori è se conviene iniziare una prima fase di trattamento, definito ortopedico intercettivo, o sarà troppo lungo e inutile oppure se sarà meglio aspettare che il bimbo termini tutto il ricambio dei denti da latte per applicare, più tardi, una sola fase di trattamento ortodontico fisso.

Se siamo convinti delle nostre capacità per guidare la crescita dei mascellari, la nostra attitudine terapeutica sarà di iniziare un trattamento ortopedico precoce, sempre che si sia in grado di diagnosticare qualche problema di tipo scheletrico delle basi ossee del cranio.

Se la nostra formazione si limita in concreto alla terapia con ortodonzia fissa, ad esempio al solo uso di tecniche street wire (filo dritto), saremo condizionati nel fare trattamenti tardivi di ortodonzia fissa, alla fine della permuta o in dentizione mista.

Tra i due estremi teorici ci sono le quantità di casi clinici che possiamo vedere presso i nostri studi medici. Generalmente,  la nostra formazione è troppo schematica e a volte insufficiente perché possa essere realmente utile e applicabile alla maggioranza dei casi con  problemi ortodontici, ortopedici, posturali.

Sarebbe desiderabile che molti pediatri, molti dentisti, ortodontisti e incluso fisioterapisti osteopati, fossero capaci di decidere, con un miglior criterio e giudizio clinico, se il paziente necessita di una prima fase di trattamento ortodontico intercettivo funzionale  o solo ortopedico cranio facciale.

 Questa decisione dovrebbe basarsi sulla necessità o non necessità del paziente di una fase ortopedica o ortodontica (ortopedica muove le basi ossee, ortodontica muove solo i denti), tenendo conto e considerando che, se si sbaglia la fase ortopedica, non si può tornare indietro e non ci sarà soluzione, se invece si sbaglia la fase ortodontica ci sarà recidiva.

Certo che, molti ortodontisti, immediatamente, non saranno d’accordo in questa prima fase e in gran parte hanno ragione perché si basano su procedure in cui la maggior parte degli apparati in uso abituale, non sono indicati o non sono sufficienti per fare un trattamento ortopedico.

E' necessario gestire correttamente la prima fase di trattamento ortopedico precoce, che deve essere adeguato.

Per poter procedere nel senso corretto, sarà necessario rivedere i nostri schemi clinici, per poter migliorare le nostre tecniche di trattamento ortopedico.

Non si può temporeggiare sulla questione se è raccomandabile o no una prima fase, in generale è necessario stabilire in base allo sviluppo scheletrico e non in base all'età anagrafica quale caso è ancora trattabile in ortopedia e quale invece no.

Se in medicina esiste il malato e non la malattia, in odontoiatria sarà la stessa situazione, ogni caso sarà differente e necessiterà una decisione terapeutica adeguata.

In alcuni casi sarà preferibile attendere che si completi il ricambio dentale se si tratta di lieve malocclusione con una corretta respirazione nasale e una crescita facciale normale e stabile.

Molti altri pazienti necessiteranno un trattamento ortopedico immediato, come nei casi dolico facciali con respirazione orale, nei quali la crescita tende a peggiorare, dovuto a molti fattori; problemi morfologici e funzionali, dentali e scheletrici.

I professionisti della salute, devono essere preparati per selezionare e trattare o far trattare adeguatamente i pazienti nelle modalità più corrette.

Tutti auspichiamo a trattamenti molto funzionali e fisiologici per poter ottenere risultati stabili nel tempo però molte volte non abbiamo chiaro il concetto di trattamento funzionale.

Sarà un trattamento funzionale perché si ottiene un alto livello di miglioramenti funzionali o semplicemente perché utilizziamo un apparato funzionale?

Possiamo pensare che otterremo una maggior possibilità di fare trattamenti più fisiologici e più stabili?

La mia opinione è che tutti i dispositivi comuni, sia funzionali sia attivi, hanno in comune delle caratteristiche e principalmente la capacità di muovere i denti. La differenza tra i due tipi di apparati sta nella fonte dell'energia che utilizzano; in uno la fonte è muscolare e nell'altro è meccanica, quindi forzata, contro la natura dell'organismo (vedi i disgiuntori rapidi). In tutti i casi il movimento dei denti, con cambi conseguenti di funzione, può deviare le direzioni di crescita dei mascellari e produrre cambi ortopedici delle basi ossee del cranio (ali dello sfenoide, vomere, fosse nasali, vie aree superiori… e non solo, interessa anche la muscolatura alta, ovvero tutta la muscolatura posturale subisce uno spasmo). Inoltre il movimento dei denti può arrivare a deviare le direzioni della crescita dei mascellari e può produrre cambi ortopedici delle ossa del cranio, della cervicale e delle varie unità funzionali.

Nel trattamento ortopedico (maxillo facciale) precoce quello che più dovrebbe interessare è l'effetto che il movimento dei denti potrebbe produrre sulla direzione di crescita dei mascellari.

Se i denti venissero mossi in direzione fisiologica, ad esempio in avanti, l'effetto sulla direzione di crescita sarà favorevole e il risultato sarà stabile. Non ha importanza quale apparatologia sia stata usata, funzionale o attiva.

Se invece si frenasse la crescita in avanti dei denti superiori sia con attivatori o con ancoraggi, la crescita facciale peggiorerà e il paziente diventerà più dolico.

 

Non sarà il tipo di apparatologia, fissa o mobile, responsabile del miglioramento della crescita dei mascellari, è il medico che deve essere sempre attento a guidare, nessun apparato funzionale o attivo, sarà sufficiente da solo (neanche il migliore ), come pare che a volte vorrebbero far credere alcuni maestri o fabbricanti.

Si presuppone che sia sempre necessaria una diagnosi, un piano di trattamento e soprattutto un controllo dell'ortodontista, del pediatra, del fisiatra, del fisioterapista ( osteopata), con il fine di mantenere nel tempo l'evoluzione del trattamento in direzione corretta stabilita dall'inizio. Per questo motivo l'ortodontista deve disporre di uno schema clinico  per poter valutare come deve essere indirizzata la terapia e solo il medico può e deve progettare un piano di trattamento e un relativo dispositivo, il tecnico non ha le competenze cliniche e  legali. Il principale obiettivo della prima fase del trattamento ortopedico precoce consiste nel guidare la crescita dei mascellari, ad esempio in un dolico facciale, consiste inoltre nel guidare in avanti, nella stessa direzione della normale crescita facciale. Se il trattamento è il viaggio che ci porterà verso la morfologia adeguata, l'ortodontista  è colui che deve scegliere il veicolo adatto per il viaggio e colui che deve guidare, tutto ciò non può essere affidato al tecnico come avviene oggi in molte strutture e studi medici.  E' molto importante l'effetto morfologico del trattamento; il tipo di dispositivo utilizzato deve essere secondario. Il medico deve guidare il trattamento come crede e deve conoscere il dispositivo, non si può pensare che sia un apparato a fare da solo. Il veicolo utilizzato è secondario; gli apparati modificano la forma e il medico deve controllare i cambiamenti morfologici che devono essere adeguati per migliorare la funzione. Deve  sparire la credenza che usando un certo tipo di apparecchio ortodontico, esso può correggere da solo, bisogna sapere perché si mette un attivatore e in che momento preciso si esegue la terapia. Allo stesso modo è imprescindibile che si sappia valutare da subito gli effetti prodotti da un attivatore, quale sia l'effetto atteso e quali siano quelli sfavorevoli e colpevoli di peggioramento del tipo di crescita facciale. Se il medico non ha ben chiaro l'obiettivo che si intende raggiungere con il trattamento, non deve pensare a ciò che può conseguire al momento, ma deve cercare altre applicazioni e tecniche che permettano di arrivare il più lontano possibile con i risultati.

IN QUALI CASI DOBBIAMO FARE UNA PRIMA FASE DI TRATTAMENTO ORTOPEDICO

In generale, gli obiettivi dei trattamenti ortodontici sono: ortopedico e ortodontico. Tutti accettiamo che nella prima fase del trattamento dovrebbe predominare quello di tipo ortopedico e poi seguirà o potrebbe seguire la seconda fase del trattamento ortodontico, però la cosa più importante per il paziente, che è necessario studiare bene, è se necessita o no cominciare una fase di terapia ortopedica o ortodontica.

Le discrepanze tra le basi ossee, definite di classe II o classe III, morsi crociati unilaterali con tipologia di crescita dolico facciale, o una bocca permanentemente aperta, tendono a peggiorare sia che si trattino o non si trattino male.

Se si ha un caso che sta progressivamente peggiorando scheletricamente, è chiaro che necessita di un trattamento precoce e adeguato per migliorare la sua crescita.

Non iniziare un trattamento perché nel suo bagaglio culturale non si fanno trattamenti precoci, non significa che il paziente non lo necessiti realmente.

INIZIO DELLA PRIMA FASE DEL TRATTAMENTO

Altre volte non iniziamo una prima fase di trattamento perché sappiamo che gli apparecchi ortodontici che usiamo non sono in grado di migliorare il percorso di crescita facciale, se non che in molti casi possono influire negativamente e peggiorare. Questo non significa che possa variare la reale condizione né che si possa abbandonare il trattamento né che si possa abbandonare un ragionamento clinico elementare.

Un paziente che ha una crescita alterata e sta progressivamente peggiorando, necessita un trattamento ortopedico precoce e adeguato per migliorare, quanto prima possibile, e per intercettare la direzione della crescita facciale, per un trattamento precoce, si parte dai 4 anni, prima non sarebbe facile la comunicazione tra l'ortodontista e il bimbo.

Trattamento adeguato significa che gli effetti indesiderati siano minimi.

Per questo motivo, la terapia non deve alterare la direzione normale di crescita facciale, che deve essere sempre disposta in avanti. Sia nel mascellare superiore sia nella mandibola deve essere mantenuta una crescita predominante in orizzontale durante tutto il periodo di trattamento. Questo cambiamento morfologico positivo deve accompagnare la normalizzazione progressiva del tono muscolare dei masseteri e dei temporali. La principale indicazione e l'obiettivo prioritario del trattamento ortopedico precoce, consistono semplicemente nel migliorare morfologicamente ad esempio, la tendenza alla crescita dolico facciale. Solo così sarà possibile migliorare e normalizzare le funzioni occlusali dei denti e la chiusura labiale in modo stabile. Le intenzioni errate di correggere una classe II o una classe III dentaria, prima di correggere il pattern scheletrico della faccia, confondendo obiettivi ortopedici e ortodontici, daranno come risultati un peggioramento della crescita e un paziente dolico che diventerà sempre più dolico, complicando la prognosi e dilungando di molto il trattamento ortodontico.

Un trattamento precoce inadeguato con risultati di post rotazione mandibolare, allungamento del terzo facciale inferiore del viso, aumento dell'incompetenza labiale, è meglio non eseguirlo, se peggioro il principio di crescita il trattamento non si deve effettuare, a meno che il paziente sia dolico, come generalmente si crede, se non che il trattamento sia stato impostato male.

In questo momento sembra molto difficile conseguire un buon trattamento ortopedico che diminuisca la dimensione verticale del terzo medio inferiore del viso, soprattutto in pazienti dolico facciali che sono i soggetti che più lo necessitano.

Probabilmente questa è la ragione per la quale molti professionisti dubitano dell’effetto ortopedico che realmente risulta scarso e viene perso a lungo andare, ma non possiamo fare una prima fase del trattamento ortopedico che meriti,  siamo obbligati a ricercare progetti di terapia, invece di cadere in percorsi più facili, invece di assicurarci  un trattamento ortopedico precoce che è sempre raccomandabile.

CASO CLINICO

Paziente con recidiva di terapia ortodontica fissa in prima fase di crescita (non trattato con la prima fase ortopedica)


Cosa fare per stabilizzare un risultato durante la prima fase del trattamento.

Stimolare la crescita di entrambi i mascellari in avanti, ovvero in senso di crescita naturale, così la terapia potrà essere breve e stabile.

Gli obiettivi funzionali del trattamento sono di migliorare la funzione occlusale, migliorare la funzione linguale e aumentare lo spazio disponibile, per lingua e denti.

Eliminare le incompetenze labiali conseguendo una chiusura labiale dolce e permanente, con la muscolatura rilassata.

Gli effetti si vedono dopo poco, migliorando la morfologia cambia anche la funzione e la crescita orizzontale di entrambi i mascellari.

L’angolo nasolabiale aumentato che rappresenta generalmente la retro posizione mascellare iniziale, migliora in modo spettacolare, e il morso aperto, chiudendosi, migliora la crescita scheletrica.

Le classi III dentali si ipercorreggono (bisogna intervenire  se necessario con un molaggio delle cuspidi dei canini).

Migliorano le occlusioni e le loro funzioni, aumentando la capacità masticatoria.

Migliora la funzione linguale che aumenta lo spazio.

Migliora la competenza labiale, può chiudere senza sforzare la muscolatura.

L'incompetenza labiale, scomparendo, permette di respirare bene, migliorano le adenoidi e le otiti presenti.

Le riabilitazioni funzionali si devono ai cambi morfologici prodotti per il trattamento ortopedico, ben indirizzato  durante la crescita, difficilmente raggiungibile solo con il trattamento ortodontico.

Si devono applicare terapie ed esercizi mio terapici per la riabilitazione della funzione linguale se necessario (logopedia).

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 BIBLIOGRAFIA Consigliata

1. Ricketts RM. Rev Esp Ortod 1995;25:227-236.  I BENEFICI DEL TRATTAEMENTO PRECOCE SUPERANO AMPLIAMENTE GLI INCONVENIENTI, ATTUALMENTE SI HA UNA TENDENZA A TRALASCIARE IL TRATTAMENTO PRECOCE.

2. Gianelli AA. OPPORTUNITA DEL TRATTAMENTO. Rev Esp Ortod 1995;25:237-246. IL MOMENTO DI INIZIARE IL TRATTAMENTO DEVE ESSERE ALLA FINE DELLA DENTIZIONE MISTA. SE SI FA PIU PRECOCE NON SI OTTENGONO GRAN BENEFICI, MA SE SI FA PIU TARDI SI RIDUCONO POSSIBILITA CLINICHE.

3. Moriyón JM. TRATTAMENTO FUNZIONALE DELLE CLASSI II 

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