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Il dolore pelvico

Copyright © CorsiNuovi Srl Verona 21 Dicembre 2015
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Il dolore pelvico 
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Il Dolore Pelvico 

Con il termine dolore pelvico si intende un disturbo diffuso o definito nel pavimento pelvico. 

Il dolore pelvico è spesso catalogato come dolore acuto, quando ha una durata non superiore a 2 o 3 mesi o cronico se persiste per 6 o più mesi. 

Il Pavimento pelvico è un'area anatomicamente corrispondente al bacino al cui interno si trovano retto e ampolla rettale, apparato genitale e vescica.  

Diagnosticare il dolore pelvico può essere estremamente difficile, soprattutto perché questo disturbo può essere causato da un elevato numero di problemi anche di diversa origine: ginecologici, riproduttivi, gastrointestinali, urinari, muscolo-scheletrici. 

Tutta la struttura del pavimento pelvico è sostenuta da muscoli che oltre ad avere il compito di sostenere gli organi nel bacino bilanciandone la funzione, comportano una funzionalità nella sessualità e nelle funzioni viscerali  come l’atto della minzione e la defecazione.  

All'interno di queste complesse funzioni alcune persone predisposte (di solito magre e con riflessi aumentati) anche per cause accidentali come traumi, infiammazioni, infezioni oppure secondariamente a interventi chirurgici anche non diretti nell'area pudenda, si può scatenare o perdere quell'equilibrio strutturale naturale, che innesca una sindrome dolorosa definita Dolore pelvico. 

Il termine più appropriato del dolore pelvico è la "Dispareunia" che deriva dal greco “difficoltà vicino al letto” ne rappresenta una condizione dolorosa durante i rapporti sessuali, eminentemente, immediatamente e successivamente agli stessi.  

Il dolore può protrarsi anche per giorni con bruciore urente superficiale e profondo coinvolgendo i visceri, tutto l'apparato genitale, la vescica, intestino, retto, ampolla rettale e ano.  

Questo disturbo neurogeno coinvolge prevalentemente le donne, nello stesso modo a seguito di infezioni, infiammazioni o in modi diversi può colpire anche il maschio con dolori al pavimento pelvico a partenza coccigea, lombosacrale, pudendo, prostatici e con conseguenze anche importanti come la disfunzione erettile, l'eiaculazione precoce (sintomo in iper sensibilità) o l'aneiaculazione (sintomo di mancanza del riflesso prostatico). 
Alcune volte questo disturbo coesiste con la fobia della penetrazione creando altri disturbi sessuali come il Vaginismo, si completa col disturbo coitale come l'anorgasmia con disturbo sgradevole alla masturbazione e concludendosi nella dispareunia. 

Il disturbo ha una incidenza variabile secondo l'età anche se, molto è il sommerso e può variare dal 15% nelle donne giovani, al 45% nelle donne in menopausa.
E’ difficile classificare il periodo di insorgenza e altrettanto difficile diventa classificare  il  disturbo primario che ha generato il problema, da quello secondario che si confonde in una serie di sintomi associati non direttamente collegati con la malattia, che creano complicazione e confusione nella diagnosi. 

Il dolore pelvico sia cronico che acuto, comporta risposte sensitive, motorie,  affettive e comportamentali. 

Il dolore viscerale derivante da organi interni come: utero, intestino e vescica hanno difficile localizzazione. 

Spesso un dolore profondo è diffuso e accompagnato da riflessi autonomici come: nausea, vomito, bruciori, sudorazione, l’apprensione e risposte algiche. 

Nella classificazione vanno considerati lo stress emotivo che ostacola la relazione di coppia.  Anche quando il disturbo è gestibile  libera l'ansia che impedisce le normali relazioni della coppia.  

Se il filling e la comprensione non supporta la relazione (come nell'innamoramento) potrebbe creare una situazione di tipo ambientale e la  dispareunia generalizzata si manifesta con dolore  in tutti i rapporti sessuali che si accompagna a secchezza e  scarsa lubrificazione.  

 

 

Se  la causa è psicogena scala da 1-7, organica, mista o sconosciuta = idiopatica, il medico, il fisioterapista può orientarsi su cure o trattamenti appropriati e supporto del psicoterapeuta o del psichiatra se la scala 9-10. 

Nel dolore cronico ginecologico il disturbo sensitivo degli organi riproduttivi può trasmettersi anche alla vescica e all’uretra.

Il dolore somatico si localizza nelle strutture cutanee della fascia o dei muscoli: dell’ano, dell’uretra, dei genitali esterni e peritoneo parietale.

Queste aree sono riccamente innervate da nervi sensitivi, il dolore si propaga lungo i dermatomeri del midollo spinale  tramite i nervi periferici che innervano i visceri affetti da questo disturbo.

La localizzazione del dolore e la diagnosi differenziale riveste un'importanza fondamentale per il buon esito delle cure.

Le possibili cause eziologiche del dolore pelvico sono :

La dismenorrea primaria compare nella tarda adolescenza  è caratterizzata da un dolore ricorrente acuto del basso ventre nei primi tre giorni del ciclo mestruale dovuto alle normali contrazioni uterine indotte dalle prostaglandine. La dismenorrea secondaria è dovuta da cause intrauterine o a patologie extrauterine come l’endometriosi, le infiammazioni pelviche o le infezioni pelviche che provocano una modificazione del flusso ematico e della pressione sanguigna pelvica o irritazione degli organi pelvici.

La malattia  infiammatoria pelvica provoca disturbi infiammatori cronici della pelvi come: endometrite, ascessi pubo-ovarici, salpingiti, peritoniti e possono anche determinare complicazioni come l’ infertilità. Le infezioni sono caratterizzate da rialzi febbrili  e aumento delle perdite vaginali presenti nel post partum o nel post operatorio. A  volte le infezioni sono  presenti nelle salpingi  e dovute a gonococco e  chlamydia. Altri micro organismi che possono determinare queste infezioni sono l’ureoplasma ureolitico, il mycoplasma, l’haemophilus influenzae, la gardnerella vaginalis (http://www.ildermatologorisponde.it/gardnerella.php). Circa l’80% di donne affette da chlamydia e sono asintomatiche. Anche l’utilizzo della spirale (IUD) può aumentare il rischio d’ascesso del tubo ovarico con una scarsa sintomatologia alla visita ginecologica anche in  presenza di annesso aumentato di volume, pastoso, dolente e per la sua diagnosi utile l’esame ecografico.


Endometriosi come nella dispareunia il paziente ha come sintomo principale: il dolore cronico pelvico, la dismenorrea e il disagio rettale. Questi  sintomi sono causati da impianti di focolai di endometriosi per trasmigrazione o transplantazione di cellule dell’endometrio in prossimità delle terminazioni nervose dei rami del nervo pudendo principale nervo sensitivo della pelvi.

In questa malattia le cellule possono dislocarsi anche in sedi extrapelviche e la sintomatologia dolorosa assume diverse intensità  qualora fosse  diffusa anche al tratto gastro-intestinale, al tratto urinario o addirittura ai polmoni. Questi pazienti sono asintomatici e si arriva alla diagnosi  per problemi legati all’infertilità. La diagnosi nella maggior parte dei casi avviene tramite la risonanza magnetica nucleare con contrasto, tramite laparoscopia e ricerca dell’antigene ca 125 nei livelli sierici che confermano la correlazione tra malattia e diffusione della stessa.


La coccigodinia è una sindrome dolorosa che interessa coccige, bacino, apparato genitale, urinario e fecale. In particolare il coccige e l'area circostante le cui cause di dolore possono essere diverse, di conseguenza anche l'approccio terapeutico è variabile.  Nella maggior parte dei casi è conseguente a un’aumentata mobilità coccige, si sconsiglia la manipolazione che deve essere effettuata da personale esperto evitando di innescare un processo infiammatorio cronico responsabile del dolore e degenerazione dei tessuti limitrofi. Il disturbo si verifica più frequentemente nelle donne  di 40 anni, anche se la coccigodinia può colpire individui di tutte le età e di entrambi i sessi, http://www.my-personaltrainer.it/salutebenessere/coccigodinia. html


Area di irradiazione della coccigodinia


L’intrappolamento del nervo pudendo, (all’origine dei disturbi una infiammazione o un trauma) causa vulvodinia, dolore perineale, proctalgia anale e incontinenza urinaria. Questi sono i sintomi principali  della sindrome del canale del nervo pudendo(PCS). Solo il 18,9% ha avuto una diagnosi in tempi brevi (meno di un anno); il 53,9% ha dovuto aspettare da uno a cinque anni, il 17,5% dai sei ai dieci anni e c’è chi (il 9%) ha atteso anche dieci anni prima di vedere individuata la causa dei propri problemi. All’origine della nevralgia – detta anche sindrome di Alcock - vi è un’infiammazione o un trauma delle fibre nervose che può manifestarsi improvvisamente o evolvere nel tempo con delle aderenze simili a quelle più conosciute del tunnel carpale. Il primo obiettivo è decompressione del nervo pudendo mono o bilaterale (PND), si ottiene in un primo momento con le  terapie fisiche: Tekar, ultrasuoni, massaggi (pressioni profonde moderate su: legamenti sacro-spinale e sacro-tuberoso vicini alla spina ischiatica inferiore), manipolazioni nell’area ischiatica, se la situazione  è grave o degenerata la soluzione è chirurgica.

imbrigliamento del pudendo nel canale di Alcock

I segni clinici sono: sensibilità alterata, canale di Alcock doloroso, "test cutaneo rolling - fare rullare o rotolare la pelle", o su due prove neurofisiologiche elettromiografia (EMG) del pudendo o studio della latenza motoria terminale (PNTML). Il secondo obiettivo è quello di studiare  il valore clinico dei segni e sintomi per la diagnosi di PCS.

Il sintomo principale è il dolore nelle zone innervate e può essere simile a pugnalate, come punture di spilli, oppure a un bruciore intenso. La diagnosi è essenzialmente clinica, dopo aver escluso con esami strumentali (risonanze) eventuali lesioni organiche o altre cause della compressione del nervo un tumore o una cisti (http://www.lastampa.it/2014/12/10/scienza/benessere/sindrome-di-alcock-quel-dolore-che-impedisce-di-stare-sedutijVI7WzYUeJnRbJc06HR1eJ/pagina. html)

Nel  riassumere i dati della letteratura e dei risultati delle dissezioni, la composizione anatomica più probabile del nervo pudendo è quella di un nervo misto che trasporta fibre motorie e sensitive.

Le sue fibre derivano ​​dalle radici sacrali S2, S3 e S4.  Una volta attraversato il forame sacrale, si dividono in due rami autonomi: uno compone il plesso pelvico con fibre parasimpatiche che si portano agli organi pelvici, l’altro le fibre somatiche si fondono nel  nervo pudendo portandosi sotto il muscolo piriforme.

Vicino al suo punto di formazione, un ramo nervoso innerva il muscolo elevatore (superiore). Per Barber il nervo proviene direttamente dalle radici S3, S4 e S5. Alcune fibre somatiche provenienti da S2 e S3 passano vicino al plesso pelvico per innervare il muscolo elevatore dell’ano e sfintere uretrale. Caudalmente il nervo pudendo entra in un piccolo spazio detto "pinza", tra i legamenti sacro-spinale e sacro-tuberoso vicini alla spina ischiatica inferiore dove esce con il suo primo ramo nervo dorsale del pene  o il nervo clitorideo. Questi nervi sono separati dal tronco principale della vena e dell'arteria pudenda.

Entrano nel canale di Alcock formato dalle aponeurosi del muscolo otturatore.  Nel canale il nervo attraversa il bordo tagliente del legamento sacro-tuberoso (processo falciforme). Caudalmente a livello dell'ano, il nervo mediale, si divide in due rami inferiori  i nervi rettali inferiori  che innervano lo sfintere anale, il pubo-rettale, la cute del perineo posteriore e antero-laterale sono innervati dal ramo trasverso, si portano al muscolo ischio-cavernoso e sfintere uretrale. La parte che rimane del nervo perineale innerva il bulbo-cavernoso, uretra cute  e perineo anteriore. La sindrome del canale del pudendo (PCS) e il suo trattamento chirurgico sono state descritte da Shafik nel 1991. Questa sindrome è dovuta alla compressione e stiramento  del nervo pudendo nel canale dei Alcock. 

LA CONTRATTURA PELVICA CRONICA
CAUSE, SINTOMI E TRATTAMENTO
dott. Maria Gregari (Fisioterapista)

*****

Il pavimento pelvico è l’insieme dei muscoli e dei legamenti che sostengono gli organi in esso contenuti, quali: vescica, utero ed il retto, che si appoggiano sopra come ad un’amaca tesa tra coccige e pube. Questo insieme di muscoli forma, inoltre, gli sfinteri anale ed uretrale.

Le funzioni del pavimento pelvico sono molteplici:

  • STATICA PELVICA: sostiene gli organi, ammortizza le variazioni di pressione addominale (tosse, starnuto) e mantiene la statica del bacino.
  • CONTINENZA: permette controllo degli sfinteri uretrale ed anale.
  • CIRCOLATORIA: le contrazioni muscolari favoriscono il drenaggio e prevengono problematiche congestizie come le emorroidi.
  • SESSUALE: una buona contrattilità muscolare è di fondamentale importanza nella fase motoria dell’orgasmo.

Di solito la maggior parte delle persone non è cosciente dell’esistenza di questa muscolatura e non quindi in grado di controllarla. Generalmente è difficile accorgersi e dare la giusta importanza ai primi campanelli d’allarme che annunciano l’instaurarsi di una problematica al pavimento pelvico (sia aumento del tono che riduzione). Di conseguenza si può sviluppare un atteggiamento costantemente contratto o eccessivamente rilassato, determinando la cronicizzazione dei sintomi.

Molteplici sono le cause in grado di dare contrattura pelvica, tra queste riconosciamo:

  • cistiti ricorrenti, cistite interstiziale, vaginiti, vulvodinia, emorroidi e ragadi provocano contrazione involontaria della muscolatura come reazione al dolore
  • gli interventi chirurgici (l’episiotomia, radioterapia ecc..) possono causare lesioni ed esiti cicatriziali che fanno perdere ai tessuti la capacità di contrarsi e rilassarsi

Se la muscolatura pelvica vivrà costantemente in contrazione comprimerà il circolo sanguigno e le terminazioni nervose presenti in questa sede. Il dolore scaturito a sua volta manterrà la contrattura portando ad un circolo vizioso di dolore-contrattura.

La contrattura dei muscoli del pavimento pelvico genera molteplici disturbi, oltre al dolore, tra cui :

SINTOMI UROLOGICI:

  • STENOSI URETRALE: la contrattura attorno all’uretra ne restringe lo spazio interno creando stenosi uretrale. Di conseguenza l’urina fatica a passare e si dovrà utilizzare il torchio addominale o pressioni sull’addome per permetterle di fuoriuscire. Questo restringimento provoca ristagno, aumento di pressione vescicale con secondario indebolimento delle pareti vescicali e cistiti.
  • PERDITA INVOLONTARIA DI URINA: quando il ristagno supera la massima capienza vescicale, la pressione notevole che si crea può spingere l’urina verso l’alto (dando pielonefrite o idronefrosi) o verso il basso, superando l’ostruzione uretrale e dando origine a quella che viene chiamata incontinenza paradossa.

 

  • URGENZA MINZIONALE: la contrazione pelvica si ripercuote anche sul detrusore della vescica, che si contrae comprimendo la vescica e diminuendo la sua capienza. La vescica non riesce più a mandare corretti input nervosi dando una continua sensazione di stimolo minzionale.
  • DOLORE MINZIONALE: la sofferenza tissutale, la contrattura e l’alterazione nervosa provocano bruciore, ipersensibilità, dolore, allodii e formazione di tender point.
  • INFEZIONI URINARIE: il ristagno vescicale di urina crea terreno fertile per la riproduzione batterica e quindi all’insorgenza di cistiti.

SINTOMI VAGINALI:

  • DISPAREUNIA E VAGINISMO: il restringimento dell’introito vaginale può rendere impossibile (vaginismi) o dolorosa (dispareunia) la penetrazione durante il rapporto sessuale, e crea infiammazione dolorosa che ne impedisce qualsiasi ulteriore tentativo.
  • INFEZIONI VAGINALI: un tessuto infiammato è più facilmente predisposto ad infezioni batteriche
  • ANORGASMIA: il dolore non consente rilassamento minando così una serena vita di coppia
  • VULVODINIA: l’alterazione neurologica genitale e la continua infiammazione locale conseguenti alla contrattura provocheranno alla lunga dolore vulvare spontaneo fino a sfociare in vulvodinia.

SINTOMI ANALI:

  • STIPSI: il muscolo contratto tenderà a rendere più difficoltosa l’eliminazione delle feci, e le feci stagnanti tenderanno a disidratarsi diventando dure e voluminose
  • DOLORI RIFLESSI: le feci stagnanti comprimono il nervo pudendo provocando dolore secondario agli organi che innerva.
  • DISTURBI ANO/RETTALI: la contrattura muscolare intorno al retto altererà le funzioni del retto provocando incordinazione delle spinte defecato rie, senso di pesantezza anale e dolore anale/perineale.

Il TRATTAMENTO DELLA CONTRATTURA PELVICA ha lo scopo di rilassare i muscoli del pavimento pelvico ottenendo la remissione del dolore, ripristinare la funzionalità urinaria, defecatoria e sessuale, prevenendo l’insorgenza di patologie come la cistite, la candida, la vulvodinia e la neuropatia pelvica.

A tal scopo è necessario essere seguiti da un fisioterapista professionista che possa eseguire, in equipe con altre figure mediche, un’accurata diagnosi differenziale.
La riabilitazione perineale prevede l’uso di strumenti adatti alla riduzione della contrattura perineale e del dolore, si avvale di elettrostimolazione, biofeedback, terapia fisica (ultrasuoni , laser, ionoforesi) e kinesi attiva, con tecniche mirate al rilassamento della muscolatura contratta ed al ripristino di una normale contrazione muscolare.

Interessante in tal contesto l’utilizzo di posture rilassanti da far assumere alla paziente per prendere coscienza della muscolatura pelvica e l’insegnamento di alcune tecniche di auto trattamento che la persona può eseguire in autonomia tra una seduta e l’altra, come per esempio l’auto massaggio vaginale, lo stretching dei muscoli piriformi ed otturatori, l’uso del calore (bagni caldi, clisteri ecc) e l’uso del magnesio supremo, molto utile per rilassare la muscolatura e ottimo per regolarizzare l’intestino in caso di stipsi.

 

 

Nella DIAGNOSI DIFFERENZIALE del caso clinico bisogna capire se la sensibilità è adeguata, e quindi vedere se c’è un disturbo sensitivo di fondo che scatena il problema. Il parametro che andiamo a ricercare non è altro che un valore di distensione della cavità vaginale, o rettale, tramite sonda a palloncino

 

      

Palloncino Anorectal/Vaginal Reflex Cateter Silicone Ballon Inflate With
Max 500 ml Air/Water con siringa da 100 o da 50 ml

 

Ci interessa registrare i VOLUMI e le PRESSIONI endocavitarie per ottenere un valore di RESISTENZA DELLE PARETI TISSUTALI.

Se la paziente ha una sensibilità normale basterà gonfiare la sonda a palloncino con pochi ml di aria che percepirà il rigonfiamento in vagina, o a livello rettale (a seconda di dove stiamo lavorando). Se la paziente ha una sensibilità alterata percepirà un imminente dolore o fastidio per pochi ml di aria inserita nel palloncino (ipersensibilità), oppure non percepirà alcuna sensazione di rigonfiamento (iposensibilità).

Si valuta in questo modo la sensibilità soggettiva registrando il VOLUME DI DISTENSIONE TISSUTALE dato dal rigonfiamento del palloncino.

La sensibilità ano-rettale non è altro che un parametro di distensione dell’ampolla rettale, tramite sonda a palloncino. Si valuta la sensibilità soggettiva che si ottiene registrando il volume di distensione del palloncino inserito a livello rettale. I parametri di riferimento del soggetto sano sono:

  • Prima sensazione di rigonfiamento tra i 5 ml ed i 30 ml;
  • Stimolo a defecare tra i 100 ml ed i 130 ml.

Se lo stimolo a defecare è sotto ai 130 ml si parla di AMPOLLA RETTALE IPER REFLESSICA ; se invece lo stimolo fosse maggiore di 130 ml si parla di AMPOLLA RETTALE IPO REFLESSICA .

 

 

Allo stesso modo con cui abbiamo stabilito i volumi , possiamo registrare le pressioni.

    

Palloncino Anorectal/Vaginal Reflex Cateter Silicone Ballon Inflate With
 Max 500 ml Air/Water con manometro

Utilizziamo la medesima sonda a palloncino collegata a un manometro ci consentirà di registrare questo importante dato, grazie al quale andremo poi a stabilire la TENSIONE delle pareti. Ricordiamo che la pressione dentro l’ampolla     ( Legge di Laplace ) è direttamente proporzionale alla tensione della parete ed inversamente proporzionale al raggio ( P= T/R ). Quindi maggiore è il raggio (maggiore volume fecale ) minore è la pressione ampollare. Per ricavare la tensione delle pareti ano rettali , avendo registrato la pressione ed i volumi, si applicherà la medesima formula ( T=PxR ).

 

Esempio di applicazione della legge di Laplace in emodinamica

I valori medi di pressione a livello ano-rettale sono tra i 50-70mmhg a riposo e 155 sotto colpo di tosse (per compressione addominale). Nell’ ipertonia la pressione a riposo che si registra può essere tra i 100mmhg ed i 120mmhg. 

 

 

 

 

Le conseguenze dell’ipertono sono : disturbo della sensibilità dell’ampolla rettale, ristagno delle feci, necessità di ricorrere a clisteri o perette, fecaloma ( a livello di colon o retto ). Il recupero viene fatto tramite elettrostimolazione , biofeddback e manipolazione, e va corretta la dissinergia, che è ciò che crea problemi di ristagno fecale. Le feci si muovono in funzione delle spinte che ricevono, quindi se il perineo si oppone perché ipertonico, le forze di spremitura dall’alto non sono efficaci.

Lo stesso principio di diagnosi differenziale e trattamento viene applicato per la cavità vaginale, sia in termini di volumetria che di manometria.

La cavità vaginale è, per definizione, una cavità virtuale. Il collabimento naturale delle sue pareti mantiene una chiusura funzionale della vagina impedendo la risalita di batteri e permettendo la salute dell’organo.

La cavità vaginale può, per svariati motivi, andare incontro a perdita di tono, o ad aumento eccessivo del tono muscolare. Con la volumetria e la manometria possiamo stabilire i parametri di sensibilità soggettiva della paziente, ed usarli per stabilire la tensione esercitata dalle pareti vaginali.

In una paziente normale la percezione di riempimento della sonda a palloncino varia da 10ml a 40ml, in una paziente ipotonica la soglia di percezione del primo stimolo supera i 40ml, in una paziente ipertonica la prima sensazione percettiva al rigonfiamento è tra 0 e 10 ml , ed associata a fastidio o dolore ( assenti nella donna sana). Nella donna sana possiamo gonfiare la sonda a palloncino fino a 180-200 ml senza dare sensazione dolorosa, nella donna ipertonica dovremo adattare la struttura nel tempo a riottenere una normale distensione di parete.

    

Palloncino Anorectal/Vaginal Reflex Cateter Silicone Ballon Inflate With
 Max 500 ml Air/Water con manometro a  100/130mmhg

Con la medesima sonda a palloncino misuriamo le pressioni endocavitari, e vediamo come nell’ipertono ,per volumi di riempimento bassi, corrisponderanno pressioni di sonda alte, e nell’ipotono viceversa ( per volumi alti corrispondono pressioni basse).

Allo stato attuale è aperto lo studio di misurazione di questi dati manometrici per fornire dati utili allo studio delle disfunzioni del pavimento pelvico.

 

In Conclusione

La manometria offre un ottimo metodo di diagnosi e cura delle disfunzioni perineali, dando all’operatore un costante feedback sul proprio metodo di approccio al problema.

Parlando di contrattura pelvica è utile infine precisare che non sempre, specialmente all’inizio della terapia, è possibile utilizzare la sonda vaginale o utilizzare l’approccio diretto con la paziente; spesso la contrattura ed il dolore sono talmente forti da non consentire l’accesso diretto in vagina.

In questi casi si inizia con tecniche esterne, esercizi di contrazione/rilassamento,uso di emla o luan (anestetici locali) per approccio cavitario,e solo in un secondo momento si passa alla terapia cavitaria. Un approccio doloroso scatenerà un’ulteriore risposta in chiusura e contrattura dei tessuti, ritardando il rilassamento e lo smaltimento delle sostanze infiammatorie.

Bibliografia Consigliata

Bachman G, Rosen R, Pinn V, et al. Vulvodynia: a state of the art. Consensus on definitions, diagnosis and management. J Rep Med 2006;51:447–56.

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Ricerche consigliate nel Web

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http://didattica-online.polito.it/CHIMICA/dismic/scorm/r618/s1900/lo1900.htm

http://www.farmacoecura.it/malattie/vaginosi-batterica-sintomi-cura-prevenzione/

http://fermentolattico.it/le-infezioni-vaginali-da-cosa-dipendono/

https://cistite.info/contrattura-pelvica/trattamenti.html

Riabilitazione in gravidanza

La Rieducazione in gravidanza

“Dalla preparazione al parto senza complicazioni

nella donna fragile, al recupero del perineo e della postura nel puerperio”

Dott. CLAUDIO MARCOLONGO

Responsabile della Formazione UG e del Comitato

Scientifico di CorsiNuovi srl

Pubblicazione completa " La Riabilitazione in Gravidanza" se sei interessato/a al corso

 

La gravidanza e il parto sono due eventi che possono, per qualche motivo più o meno noto, anatomico o strutturale, trasformarsi in una condizione traumatica per le strutture perineali e del cingolo pelvico. Nel danno possono essere coinvolte strutture nervose, muscolo-legamentose ed osteo-articolari.

Il danno può essere di grado tale da alterare la normale statica e dinamica pelvica, incidere significativamente nella vita sessuale della donna, provocare incontinenza urinaria e fecale e danneggiare l’apparato genitale, il bacino e la colonna vertebrale anche in modo irreparabile. Spesso le donne vanno incontro a problemi di incontinenza da sforzo o da urgenza di origine secondaria, dolori alla zona lombare, atteggiamenti posturali scorretti dovuti alla cura del bambino.

 

 

Il pavimento pelvico è una struttura molto complessa, che vede l’interazione continua di strutture neuro-muscolari e mio-fasciali.

Si intende ribadire che la gravidanza è un fatto naturale e gli organi pelvici, in particolare l’utero, la muscolatura pudenda, i nervi sacrali e pudendi, devono avere la possibilità di muoversi, distendersi all’interno dell’apparato addominale, modificarsi e adattarsi secondo le esigenze e le dimensioni del feto.

La muscolatura della donna gravida, a seconda del periodo di gravidanza, posiziona il feto nella regione equatoriale rispetto all’addome, senza favorire l’eccessiva l’elevazione, il che significherebbe un perineo aumentato di tono, oppure l’abbassamento, il che significherebbe un perineo diminuito di tono. L’obiettivo semmai sarebbe quello di ritornare allo stato fisiologico nella posizione naturale e di partenza.

La corretta configurazione è data dai legamenti, i quali però, senza un valido sostegno muscolare, non possono assolutamente far fronte a tutte le possibili variazioni di pressione intra addominale e soprattutto al trascorrere del tempo.

Il muscolo più importante del sistema di sostegno è il muscolo elevatore dell’ano, che, insieme agli altri muscoli, al pubococcigeo, al trasverso profondo e superficiale, al bulbo cavernoso e agli ischiocavernosi, contribuisce a costituire l’apparato di sostegno del perineo femminile.

Dal punto di vista eziologico, infatti, il danno strutturale è di solito conseguente a problematiche del tipo muscolo-legamentoso, che coinvolgono i muscoli precedentemente descritti, anche se il più importante per garantire la continenza fecale è l’elevatore dell’ano.

L'elevatore dell'ano integro e con una buona stenia, sgrava i legamenti dal loro impegno naturale. Purtroppo però, in situazioni come il parto (condizione assolutamente normale e fisiologica), il muscolo elevatore dell’ano e gli altri muscoli perineali, possono essere danneggiati anche in modo irreparabile, nella loro struttura anatomica, come ad esempio nelle distrazioni muscolari e nell’episiotomia (taglio del perineo durante il parto), oppure, possono essere danneggiati nella loro innervazione (nervo pudendo e nervi sacrali), per effetto della compressione fetale, quando la madre è in posizione verticale e quindi produce il maggiore danno anatomico.

 

A seconda della pressione e del tempo di compressione o carico sul nervo e peso del feto sul nervo, il danno può essere più o meno superficiale o più profondo.

Il danno anatomico che ne deriva, è significativamente un danno neurogeno, che, a seconda delle sue caratteristiche, estensione, coinvolgimento di strutture secondarie, mette in evidenza una insufficienza neuro-muscolare, che all’operatore si presenta come una struttura aperta, beante, tumefatta, danneggiata e gli organi hanno difficoltà a tornare nella posizione naturale, anche oltre i 120 gg, dopo il parto, periodo detto puerperio, e gli iati risultano più larghi della norma.

Gli organi pelvici, a causa dell’aumentato spazio dovuto alla mancata chiusura neuro-muscolare e per la forza della stessa gravità, tendono ad “infilarsi” negli iati, provocando il prolasso degli organi pelvici dal 1° al 3° grado.

I legamenti si possono rompere, dopo un periodo di tempo non conosciuto; essi svolgono comunque la loro azione di sostegno della struttura, ma possono anche cedere improvvisamente, in conseguenza ai gravami (peso aumentato della persona), al colpo di tosse, allo starnuto, o nel tentativo di sollevare un peso oltre i 20 Kg.

E’ quindi facile capire, quanto siano importanti la tonicità, la plasticità e l’elasticità delle componenti muscolari e quanto sia fondamentale avere queste strutture conservate, per affrontare una situazione come il parto, o anche, più “semplicemente”, per far fronte ai traumi che il pavimento pelvico subisce durante azioni quali il tossire, l’attività sportiva, lavori con richieste muscolari consistenti e posture inadeguate.

È importante arrivare al momento del parto, con una muscolatura pelvica tonica ed elastica e soprattutto aver imparato a lasciar andare e quindi a rilassare la muscolatura per favorire il parto, ed è altrettanto importante recuperare le normali tensioni e tono muscolare nel post partum.

Le normali caratteristiche muscolari vengono difficilmente recuperate senza un’attività fisica precisa (da mettere in atto col fisioterapista), soprattutto che coinvolga il diaframma pelvico, e senza proporre uno screening pre-parto, per prevenire, con una adeguata selezione delle donne fragili, il rischio di una predisposizione anatomica oppure una inadeguatezza all’atto del parto.

La condizione della donna potrebbe essere inadeguata all’evento, per cui diventerebbe problematico cimentarsi poi nella cura, comunque difficile da svolgersi e da portare a buon fine, quando il danno anatomico è ormai consolidato.

Più utile, più semplice e meno costoso per la comunità, sarebbe proporre a tutte le neo mamme uno screening pre-natale, perinatale e post-natale, che riduca così lo stress da parto e le possibili complicanze, mettendo in luce e al riparo le persone che possono maturare questo disagio o presentare addirittura un problema sanitario.

Utile sarebbe anche una collaborazione professionale tra Fisioterapista, Medico ed Ostetrica.

 

INTRODUZIONE

La gravidanza, parto e puerperio, compreso il periodo dell’allattamento, sono momenti delicati e di rapido cambiamento della vita della donna.

La struttura corporea, le funzioni fisiologiche e gli aspetti emotivo relazionali, si modificano al fine di permettere lo sviluppo del feto e la nascita del bambino.

 

Il periodo successivo al parto e cioè il puerperio, dovrebbe riportare la donna ad avere caratteristiche simili a quelle precedenti all’evento.

Questo spesso non accade e rimangono infatti delle differenze morfologiche che facilitano la comparsa di disfunzioni a causa del mancato riequilibrio delle componenti neuro-muscolari.

Secondo gli studi di Adams e Frahm (1995), l’incontinenza urinaria (IU) colpisce negli Stati Uniti circa 10 milioni di adulti, per un costo annuale di circa 10 miliardi di dollari. Nei Paesi occidentali il problema interessa circa il 10-15% delle donne, con una range variabile dal 5 al 40% a seconda della fascia di età considerata.

In un gruppo di donne tra i 35-74 anni di età, almeno il 57% ha avuto un’esperienza di incontinenza urinaria. In particolare circa il 35% delle donne che partoriscono, riportano alterazioni della statica pelvica sintomatica, di queste il 24-30 % soffre di IU transitoria ed il 3-10% definitiva.

 

Diverso l’impatto del low back pain (dolore lombo-sacrale) post partum, del quale diviene più difficile dare delle stime precise, in quanto spesso inserito in disturbi quali la lombo-sciatalgia, senza avere riscontri di eventuali disfunzioni rachidee precedenti al parto.

Si rileva comunque una corrispondenza tra la presenza del dolore lombare nel post parto, con il dolore nel pre-gravidanza, ma soprattutto una correlazione tra la persistenza del dolore nel post-parto con la comparsa del dolore durante la gravidanza.

Per Busquet la statica è la “risultante confortevole della relazione contenente – contenuto” e fa capire quanto il contenente debba modificarsi rispetto al contenuto e quali conseguenze ne possono derivare.

Altri studi hanno evidenziato il ruolo dell’iperlordosi lombare nella continenza, mettendo almeno un punto di domanda nella relazione tra la statica lombo-addomino-pelvica e la continenza (Kamina, Minaire, Otman).

Sono da tenere in considerazione anche le diverse proposte di autori che danno importanza alla statica lombo-addomino-pelvica in relazione agli arti inferiori e al tronco (Tanzberger).

 

ANATOMO-FISIOLOGIA

Dal punto di vista anatomico, per interpretare il rapporto tra anatomia e fisiologia del piano perineale, il raggiungimento nei tempi che furono della stazione eretta da parte dell’uomo e le relazioni che si crearono tra i vari distretti anatomici, “come le cavità degli organi”, risulta essere uno degli aspetti più interessanti da considerare.

Il giusto rapporto tra le curve sul piano laterale, la simmetria sul piano frontale e orizzontale, sono indice di una struttura in equilibrio stabile.

Il bacino è una struttura in parte elastica e in parte rigida, a forma ogivale, deputata a sostenere il tronco, trasmettendo il carico dalla colonna vertebrale agli arti inferiori.

A formarlo contribuiscono posteriormente il sacro, lateralmente le due ossa coxali, che si uniscono al primo nelle articolazioni sacro-iliache e tra loro anteriormente nella sinfisi pubica. Pertanto sul piano frontale il bacino, si presenta come un “arco regolare”, essendo il sacro incuneato, come una chiave di volta, tra le due ossa coxali.

La pelvi è più stabile in senso verticale che in senso rotatorio. In pratica, mentre sul piano frontale il sacro è incuneato stabilmente tra le due ossa coxali, sul piano orizzontale la stabilità dipende dai robusti apparati legamentosi: la sinfisi pubica, l’apparato legamentoso posteriore (ALP) costituito dai legamenti sacro-iliaci (anteriore, interosseo e posteriore) e dai legamenti ileo-lombari, il pavimento pelvico, con i legamenti sacro-spinosi e sacro-tuberosi.

Nell’apparato legamentoso posteriore (ALP), gli elementi principali sono il legamento sacro-iliaco interosseo, importante sia per la stabilità rotatoria che per la stabilità verticale e i legamenti ileo-lombari. Questi ultimi si inseriscono superiormente ai processi traversi di L4-L5 e inferiormente, con due fasci distinti, alla cresta iliaca posteriormente e all’ala sacrale anteriormente. Questi legamenti sono importanti nella stabilità verticale.

I legamenti sacro-spinoso e sacro-tuberoso si oppongono all’extrarotazione dell’osso coxale (lussazione in apertura della sacro-iliaca). Inoltre il legamento sacro-tuberoso si oppone alla nutazione. Le strutture anteriori di connessione (sinfisi pubica e arco anteriore) contribuiscono alla stabilità della pelvi.

 

 

In gravidanza l’osso sacro tenderebbe a divaricare gli emibacini, andando incontro all’azione di tenuta dei legamenti sacro sciatici ed interossei.

L’osso sacro, a causa del rilassamento dei legamenti sacro iliaci, alla fine della gravidanza può “scivolare” tra le ossa coxali, dando luogo a sacralgie.

I legamenti pubici tra l’altro si rilassano prima del parto e sono relativamente distesi per facilitare e favorire il parto.

Il bacino si muove in avanti (nutazione) e indietro (contro nutazione).

Nel movimento di nutazione, il sacro, ruota attorno ad un asse trasversale in modo tale che il promontorio si sposta in basso ed in avanti, mentre l’apice del sacro e l’estremità del coccige si spostano indietro.

Il movimento di nutazione è accompagnato da un movimento di chiusura iliaca: le ali iliache si avvicinano, mentre le tuberosità ischiatiche si allontanano.

Facendo un confronto tra le ossa del bacino femminili e quelle maschili, i due sessi hanno una costituzione del bacino diversa a seconda del loro scopo e funzione.

Il corpo dell’uomo è predisposto per resistere a sforzi di lavoro muscolare, quello della donna è strutturato invece per portare a termine la gravidanza.

Il bacino della donna è più largo ed è anche con un diametro interno molto più grande, mentre il sacro è più curvo e la punta del coccige è spostata più indietro per favorire la nascita del bambino.

Le creste iliache della donna sono più larghe e quindi la cavità addomino-pelvica è più grande.

 

Il rachide ha una lordosi lombare ed una cifosi toracica più accentuata e un bacino più inclinato.

Gli angoli dei colli dei femori sono più chiusi e le cosce più convergenti.

Queste caratteristiche rendono l’apparato di sostegno e la muscolatura meno forte nella donna rispetto all’uomo.

Ma è proprio la forza inferiore che permette alla donna il necessario rilassamento e dilatazione al momento del parto.

Anche per il post-parto sarebbe consigliabile proseguire una corretta riattivazione muscolare fino al ripristino del normale trofismo.

Il Pavimento Pelvico svolge principalmente due funzioni: la funzione principale è quella della continenza ed evacuazione delle feci e delle urine, la seconda funzione è quella di supporto e tenuta, contene i visceri in situazioni statico-dinamiche.

Queste azioni ben coordinate dal Pavimento Pelvico, sono realizzate da strutture muscolo–fascio- connettivali che sono delimitate inferiormente dall’egresso pelvico.

Il pavimento pelvico dal punto di vista didattico è costituito da tre strati:

  • · uno strato superiore, costituito dalla fascia endopelvica, che connette i visceri alle pareti del bacino;
  • · uno strato intermedio, costituito dal muscolo elevatore dell’ano e dalle sue fasce inferiore e superiore (fascia pelvica), a formare il diaframma pelvico;
  • · uno strato inferiore, costituito dalla membrana perineale o diaframma urogenitale.

Questi strati si intersecano tra di loro al fine di rendere ottimale la loro azione. Come già accennato, è compito delle strutture muscolari, in particolare dell’elevatore dell’ano, con la loro capacità di adeguamento alle diverse richieste di carico e/o forzo, sostenere i visceri pelvici sgravando le strutture legamentose che hanno un’azione di sospensione.

Nello specifico delle tre strutture sopra descritte, la cavità pelvica propriamente detta è limitata superiormente da una linea che parte anteriormente dal margine superiore dell’osso pubico, segue la linea pettinea antero-laterale, si continua nella linea arcuata dell’osso iliaco posterolateralmente, fino a raggiungere il promontorio sacrale posteriormente.

Al di sopra di questa linea sta la cosiddetta falsa pelvi, regione appartenente all’addome, mentre al di sotto sta la vera pelvi.

I limiti inferiori della vera pelvi sono dati anteriormente dalla superficie inferiore delle ossa ischio-pubiche fino alla tuberosità ischiatica antero-laterale, dal piccolo forame ischiatico lateralmente e dal grande forame ischiatico posteriormente.

Pube, ischio ed ileo concorrono a formare le pareti antero-laterali del bacino, che è chiuso posteriormente da sacro e coccige.

È importante ricordare che alcuni legamenti, come il legamento sacro-tuberoso e il legamento sacro-spinoso, delimitano superiormente il grande forame ischiatico ed inferiormente il piccolo forame ischiatico.

Le pareti della pelvi sono rivestite dai muscoli iliaco, grande e piccolo psoas, dal piriforme nella posizione postero-laterale e dal muscolo otturatore interno sempre lateralmente.

I muscoli laterali del bacino sono collegati funzionalmente al pavimento pelvico. E’ bene distinguerli, perché la componente muscolare perineale che si estende medialmente rispetto a questi muscoli laterali, chiude inferiormente il piccolo bacino.

La fascia endopelvica è costituita da connettivo interposto fra il peritoneo viscerale e le aponeurosi pelviche, cioè la fascia superiore dell’elevatore dell’ano collega i visceri alle pareti del bacino.

Il ruolo della fascia endopelvica è quello di tenere in sospensione gli organi pelvici, i quali, senza alcun ancoraggio stabile, sarebbero destinati a transitare verso il basso a causa della gravità e ad incunearsi attraverso gli iati del muscolo elevatore dell’ano.

Nella fascia endopelvica si possono riconoscere zone molto morbide di tessuto areolare e delle zone più dense di connettivo.

I legamenti utero-sacrali e cardinali, costituiscono il sistema di aggancio posteriore e laterale alla regione istmocervicale, e la fascia pubocervicale costituisce il segmento anteriore del sistema di sospensione. Ad essa concorrono le seguenti strutture: legamenti pubo-uretrali, legamento o fascia uretro-pelvica, arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano, arco tendineo della fascia endopelvica (o linea bianca).

Ogni organo pelvico ha un suo preciso sistema di sospensione e di vascolarizzazione.

In particolare l’Arco Tendineo della Fascia Endopelvica o white line (linea bianca), è presente in ciascun lato della pelvi e si estende dal pube alla spina ischiatica, fino alla parte laterale dell’attacco della fascia pubo cervicale.

Nella zona vicina all’osso pubico, l’arco si trova sulla faccia interna del muscolo elevatore dell’ano.

La parte del connettivo endopelvico, che si trova fra l'uretra prossimale e la vagina, si inserisce lungo lo stesso arco e si interdigita con le fibre mediali del muscolo elevatore dell'ano.

Queste connessioni mantengono fissa e stabile l’uretra nella posizione prossimale e del collo vescicale.

Il diaframma pelvico divide la cavità pelvica dal perineo e presenta due iati: lo iato urogenitale anteriormente e lo iato rettale posteriormente.

Lo iato rettale posteriore è costituito dai muscoli elevatore dell’ano e dal muscolo pubococcigeo, entrambi sono in contatto con l’arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano.

Il muscolo pubococcigeo ha la forma di una lamina orizzontale ben tesa a chiudere lo iato pelvico e ha una forza tale da sopportare da solo gli organi pelvici. Infatti è il principale elemento di sostegno dei visceri.

I legamenti e le fasce intervengono solo in caso di sollecitazioni improvvise, assieme al diaframma urogenitale, quando il muscolo elevatore dell’ano e pubococcigeo sono deficitari.

Il muscolo ileo-coccigeo sembrerebbe intervenire con un’ azione indiretta sulla continenza sfinterica.

Se il pube viscerale tira in avanti gli iati con un’azione a fionda, l’ileo-coccigeo, oltre alla sua azione trasversale, con alcune fibre tirerebbe in direzione posteriore creando così una chiusura a “Z”.

Su questo piano si trova il muscolo coccigeo, che può essere considerato come il “residuo” del muscolo preposto al funzionamento della coda nei quadrupedi. Non fa parte del muscolo elevatore dell’ano e si trova caudalmente ad esso.

L’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, dove i muscoli pubo-viscerale ed ileo-coccigeo si inseriscono, è un ispessimento che si viene a creare tra la fascia dell’elevatore dell’ano e la fascia propria dell’otturatore interno (con andamento curvilineo dalla spina ischiatica al pube).

L’otturatore interno si inserisce sull’arco tendineo dell’elevatore dell’ano. L’arco tendineo dell’elevatore dell’ano è praticamente il tendine del muscolo stesso che lo ancora alla parete pelvica e non va confuso con l’arco tendineo della fascia endopelvica, che invece rappresenta l’attacco laterale di tutta la fascia connettivale e della fascia endopelvica.

I due archi hanno un andamento molto simile, con punto di arrivo in comune, che è la spina ischiatica, ma l’attaccatura della fascia è leggermente più mediale rispetto all’arco tendineo.

Il diaframma pelvico chiude praticamente tutta la parte anteriore dello scavo pelvico, mentre il triangolo posteriore è chiuso dalla muscolatura laterale e dall’osso sacro.

Tra le due tuberosità ischiatiche riconosciamo un perineo anteriore (triangolo urogenitale anteriore) ed un perineo posteriore (triangolo anale posteriore).

Il diaframma urogenitale (trigono urogenitale) occupa la sola porzione anteriore del perineo. I muscoli che costituiscono il piano più profondo sono: muscolo traverso profondo e lo sfintere striato dell’uretra, costituito da una porzione di sfintere uretrale esterno e l’altra porzione costituisce il muscolo compressore dell’uretra, che è lo sfintere uretrovaginale. Il compressore dell’uretra e sfintere uretrovaginale sono muscoli di pertinenza del diaframma pelvico (questo lo si vede chiaramente in quanto vanno ad agire anche su altri organi).

Il muscolo sfintere uretrale esterno, agisce come controllo sulla pressione uretrale (meccanismo di continenza uretrale), sia in condizioni di riposo che dinamiche.

Il piano superficiale è costituito da muscoli perineali superficiali localizzati tra il diaframma urogenitale e la cute: a) bulbo-cavernoso (o bulbo spongioso), b) ischio-cavernoso, c) trasverso superficiale, d) sfintere esterno dell’ano.

I muscoli bulbo-cavernoso, ischio-cavernoso e trasverso superficiale, vengono spesso indicati come strutture importanti nella chiusura dell’introitus vaginale, mentre il loro ruolo, vista la relazione con il bulbo vestibolare e il clitoride, sembra legato alla risposta sessuale.

Il muscolo sfintere dell’ano si distingue in due strutture: in sfintere anale interno e sfintere anale esterno.

Lo sfintere anale interno è costituito da muscolatura liscia ed è fuori dal controllo volontario. Scopo principale di questo sfintere è la continenza e il mantenere il tono del canale anale a riposo. Lo sfintere anale esterno, che è un muscolo scheletrico, mantiene un tono base costante, ma può anche essere attivato volontariamente.

A livello del diaframma urogenitale dobbiamo parlare anche del Centro Tendineo del Perineo (NFCP), dove convergono le strutture fasciali del perineo. Situato al centro del perineo tra lo iato uro-genitale e quello anale, costituisce il punto di sostegno per la statica e la dinamica dei visceri pelvici.

 

INNERVAZIONE

 

I muscoli sfinteri del pavimento pelvico e l’elevatore dell’ano, sono innervati dalle radici del nervo sacrale anteriore S2-S4.

Il muscolo sfintere anale esterno e lo sfintere striato, sono innervati dalle branche del nervo pudendo (che origina dal nervo sacrale anteriore S2-S4).

Il ciclo minzionale è controllato da tre sistemi neurologici periferici. Il sistema ortosimpatico, il sistema parasimpatico e il sistema somatico.

Sistema Ortosimpatico ha origine dal nucleo midollare che si trova tra T10-L2 e le sue fibre corrono attraverso i nervi ipogastrici verso la vescica e l’uretra. La sua azione è di inibire il detrusore e chiudere lo sfintere uretrale liscio.

La funzione di questo Sistema è quella di favorire il riempimento della vescica. Il Sistema Ortosimpatico utilizza due tipi di recettori: alfa e beta.

Il Sistema Parasimpatico origina tra S2-S4. Il Sistema Parasimpatico segue i nervi pelvici e raggiunge la vescica. La sua azione prevalente è quella di contrarre il detrusore e rilasciare per via riflessa lo sfintere esterno.

È il sistema di svuotamento della vescica, che inizia con circa tre contrazioni del detrusore e muscolatura addominale (inizio della fase di svuotamento), continua con il rilasciamento dello sfintere esterno e si completa con la fase di svuotamento della vescica. Il Sistema Parasimpatico utilizza recettori di tipo colinergico mediati dall’acetilcolina.

Il Sistema di Controllo Somatico del pavimento pelvico è costituito dai nervi pudendi.

Il nervo pudendo contrae il pavimento pelvico e lo sfintere uretrale (parte striata).

Il Sistema Somatico utilizza dei sistemi nicotinici.

Questi tre sistemi sono necessari per un corretto ciclo minzionale.

Il ciclo minzionale inizia con il riempimento della vescica, il Sistema Somatico contrae lo sfintere uretrale striato e il PP, contemporaneamente si attiva il Sistema Ortosimpatico che rilascia il detrusore e fa chiudere lo sfintere uretrale liscio.

 

IL SISTEMA DI STABILIZZAZIONE DEL RACHIDE

Per iniziare a comprendere come esistano delle relazioni importanti tra bacino, pavimento pelvico e postura, bisogna fare riferimento ai sistemi di stabilizzazione del corpo.

Vengono riconosciuti due sistemi di stabilizzazione:

  • · l’unità esterna;
  • · l’unità interna.

L’unità esterna è costituita dai muscoli retto dell’addome, obliquo interno ed esterno, erettore spinale, gran dorsale, grande gluteo.

L’unità interna è composta dal muscolo trasverso dell’addome (TVA) ed alcune fibre dell’obliquo interno (IO), dal diaframma, dalle fibre profonde del multifido e dal pavimento pelvico.

 

Il sistema di stabilizzazione più importante è l’unità interna, sistema definito da alcuni autori come “una cintura per sollevare pesi naturale”, il suo ruolo è incrementare la stabilità delle articolazioni vertebrali e delle sacro iliache.

L’unità interna è composta da: trasverso dell'addome e fibre posteriori del muscolo obliquo interno, il diaframma, multifido fibre profonde, muscolatura del pavimento pelvico. Il pavimento pelvico è parte principale del meccanismo di controllo posturale.

Nell’unità interna il muscolo chiave sembra essere il trasverso dell’addome. È stato rilevato che nelle persone sane il trasverso dell’addome si attiva 30 msec prima dei movimenti della spalla e 110 msec prima degli arti inferiori. L’unità interna svolge la sua funzione tramite tre meccanismi:

  • · Meccanismo della fascia toracico-lombare.

L’azione sinergica del trasverso dell’addome e dell’obliquo interno, produce una tensione laterale che viene trasmessa alla fascia toracico-lombare, la quale produce una forza estensiva sulla colonna lombare. Questo meccanismo è un importante elemento di trasferimento della tensione da un sistema muscolare a quello legamentoso.

  • · La pressione intraddominale.

Quando il trasverso dell’addome si attiva, porta la parete addominale verso il dentro, spingendo i visceri in alto verso il diaframma ed in basso sul pavimento pelvico, creando una pressione intraddominale (meccanismo definito da Wirhed “effetto pistone”). Questi aumenti di pressione aumentano la tensione del diaframma, il quale, tramite le sue inserzioni a livello lombare, crea una ulteriore stabilizzazione.

  • · L’effetto idraulico amplificato.

La stabilizzazione lombare viene amplificata se ai due sistemi sopra visti si unisce l’attivazione degli erettori della colonna. L'effetto idraulico amplificato, originalmente teorizzato da Gracovetsky per incrementare la forza dei muscoli posteriori della colonna, aumenta la forza di questi del 30%.

 
MOVIMENTO, ATTIVITÀ RESPIRATORIA E PAVIMENTO PELVICO

Che le cavità del corpo (torace, addome, pelvi), con il loro contenuto di organi vasi e nervi, siano un’unità funzionale, lo si rileva anche nei movimenti respiratori.

Infatti con i movimenti respiratori non si modifica solo il volume del torace, ma tutto l’insieme della cavità addomino-pelvica, i visceri e il sangue, così come uretere e vescica vengono sottoposti a pressione variabile.

Una corretta respirazione favorisce i movimenti peristaltici intestinali e la progressione peristaltica delle urine negli ureteri. Questo movimento respiratorio di tutte le cavità è responsabile non solo della respirazione interna ed esterna, ma gioca un ruolo determinante nel movimento globale di tutto l’apparato locomotore, nell’emodinamicità di tutto il sistema ed incide sugli organi genitali.

Tra l’altro i movimenti e posture del corpo, influenzano il volume e la pressione interna della cavità del corpo, in particolare di quella addomino-pelvica.

Ad esempio, in posizione seduta il volume della cavità del corpo è più piccolo e la pressione interna della cavità è più grande rispetto alla stazione eretta (dove avviene il contrario), in modo particolare con il bacino inclinato in avanti e con aumento della lordosi lombare.

Questi movimenti e cambiamenti di respirazione, in particolare con l’attivazione del diaframma pelvico, favoriscono la circolazione venosa e linfatica che dalla cavità addomino-pelvica si porta verso il cuore.

Allo stesso modo viene favorito il ritorno venoso e linfatico dagli arti inferiori verso il bacino.

Rispetto alla posizione ortostatica, nella colonna vertebrale durante l’inspirazione, le curve si accentuano, la testa si estende e la mandibola si solleva, l’occipite si abbassa e il bacino bascula anteriormente.

Durante l’espirazione le curve diminuiscono, la testa si flette in avanti, la mandibola si abbassa, l’occipite si alza e il bacino bascula posteriormente.

Esiste quindi la possibilità di stimolare il diaframma pelvico anche con la respirazione. I movimenti ritmici del respiro sostengono l’attività sinergica dei muscoli addominali e del pavimento pelvico.

 

Durante l’inspirazione i muscoli addominali e il pavimento pelvico svolgono un movimento sinergico col diaframma polmonare verso il basso, il pavimento pelvico si solleva con un movimento ascensionale durante l’espirazione.

Ogni cambiamento pressorio a livello costo-diaframmatico non influisce solo sulla parete addominale, ma anche sui muscoli del pavimento pelvico (Schmitt 1981). Così una espirazione a bocca socchiusa (o forzata) non attiva solo il diaframma polmonare, ma anche i muscoli addominali obliqui interni ed esterni (Basmajian e De Luca 1985). Questo porta ad un aumento dinamico nella tensione nell’unità funzionale sfinteri e pavimento pelvico.

 

RACHIDE, BACINO E ARTI INFERIORI

Tra gli autori che più di tutti hanno evidenziato questo tipo di correlazione, possiamo citare sicuramente F. Mézières. Nel presentare un caso di “lordosi coxofemorale”, evidenziava come la lordosi si sposta nel momento in cui si cambia di posizione, dimostrando una continuità meccanica nell’individuo e l’influenza reciproca tra le varie strutture.

Nel caso specifico si vede come la lordosi localizzata nel rachide lombare in postura eretta, si sposta nella zona dorsale in postura seduta.

Altri autori come Klein-Vogelbach (1990-91) evidenziano le relazioni funzionali tra pelvi, arti inferiori e pelvi-torace. Dismetrie in particolare degli arti inferiori incidono sulla posizione del bacino.

Considerazioni

I collegamenti del piano perineale con la muscolatura laterale e del bacino, possono permettere nuove strategie dell’ agire sul piano perineale.

Se tutta la fascia endopelvica è collegata lateralmente all’elevatore dell’ano, significa che non è indipendente da questa struttura muscolare.

Il muscolo elevatore dell’ano è collegato all’otturatore interno, che è un muscolo laterale del bacino, con l’arco tendineo dell’elevatore dell’ano.

Agendo sulla muscolature laterale del bacino (otturatore interno, coccigeo, piriforme e psoas), si può ottenere un rilasciamento e allungamento della fibre dell’elevatore dell’ano e la conseguente risposta motoria.

Le manovre di manipolazione agiscono direttamente e indirettamente sui sistemi di sospensione mio-fasciali. Sono spesso di supporto alle manovre che normalmente vengono esercitate sulle strutture muscolari del piano perineale, con ampliamento delle possibilità di recupero del pavimento pelvico.

Se i muscoli che devono sostenere il contenuto pelvico, diventano deboli o ipotonici, risulta evidente che il sistema di sospensione non è più in grado di sostenere gli organi che sono contenuti nel bacino, che avranno la tendenza a scendere verso il basso dando origine al prolasso.

La riabilitazione uro-ginecologica agisce sulla disfunzione riducendo, curando o recuperando il danno anatomico, ripristinandolo anche con l’aiuto di ausili.

Oltre all’uso degli ausili, le terapie e le metodiche da mettere in atto sono: l’elettrostimolazione, che ha lo scopo di riattivare l’arco e agire sui centri superiori costruendo o ripristinando le immagini cenestesiche (sensazioni interne del corpo) e cinestesiche (sensazioni esterne del corpo). La kinesiterapia lavora sulle componenti muscolari e neuromuscolari, modificando i meccanismi riflessi, aiutando la struttura sofferente o insufficiente. Il biofeedback interagisce sulle componenti somatiche agendo su meccanismi cognitivo-comportamentali.

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