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Scheda Clinico-funzinale

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Scheda clinico - funzionale      (del Dott. Claudio Marcolongo)

Note cliniche e chirurgiche...........................................................................................................................................................................................

Valutazione clinico funzionale

Incontinenza urinaria da sforzo [ ] Six  xxxxxxxxxxxxxxxxx [ ] No  XXXXXXXXXXXXXXX
Incontinenza urinaria da urgenza [ ] Si   [ ] No  
Instabilità detrusoriale [ ] Si   [ ] No  
Ritenzione urinaria PRUV [ ] Si   [ ] No  
Incontinenza  da farmaci [ ] Si   [ ] No  
Incontinenza rigurgito. [ ] Si   [ ] No  
Incontinenza g. g [ ] Si   [ ] No  
Incontinenza Funzionale ( traumi) [ ] Si   [ ] No  
Incontinenza "ormonale" (30/60) [ ] Si   [ ] No  
Stenosi uretrale ( Ch ) [ ] Si   [ ] No  
Nocturia (interruzione sonno ) [ ] Si   [ ] No  
Stranguria ( dolore minzionale) [ ] Si   [ ] No  
Pollachiuria ( minzione frequente) [ ] Si   [ ] No  
Disuria (minz. frequente,+ gocciolam.) [ ] Si   [ ] No  
Impellenza (stimolo impellente ) [ ] Si   [ ] No  
Incontinenza neurologica [ ] Si   [ ] No  
Minzioni volontarie. [ ] Si   [ ] No  
Difficoltà alla minzione [ ] Si   [ ] No  
Getto [ ] Si   [ ] No  
Forza e direzione getto [ ] Si   [ ] No  
Minzioni diurne [ ] Si   [ ] No  
Minzioni notturne [ ] Si   [ ] No  
Protezioni (... pannolini ) [ ] Si   [ ] No  
Discopatia,visceropatia,coccigodenia [ ] Si   [ ] No  
Sensazioni di pienezza vescicale [ ] Si   [ ] No  
Sessualità [ ] Si   [ ] No  
Rapporti sessuali [ ] Si   [ ] No  
Dispareunia superficiale [ ] Si   [ ] No  
Dispareunia profonda. [ ] Si   [ ] No  
Assenza di sensazioni vaginali. [ ] Si   [ ] No  
Dolore da episiotomia [ ] Si   [ ] No  
Cicatrice episiotomica [ ] normale[ ] non cicatrizzata [ ] diastasi   [ ] sclerosi muscolare [ ] Si   [ ] No  
Chirurgia [ ] Si  [ ] No  note  [ ] Cistocele   [ ] Isterocele  [  ] Rettocele
[  ] prostatectomia		 [ ] Si   [ ] No  
Incontinenza anale [ ] Si   [ ] No  
Trattenere gas [ ] Si   [ ] No  
Stipsi [ ] Si   [ ] No  
Rettocele. [ ] Si   [ ] No  
Cistocele [ ] Si   [ ] No  
 Isterocele [ ] Si   [ ] No  
DAV ( dist. ano-vulvare). [ ] Si   [ ] No  
DAS  ( dist. ano-scrotale) [ ] Si   [ ] No  
Testing perineale centripeto [ ] Si   [ ] No  
Testing perineale pubococcigeo [ ] Si   [ ] No  
Fascio laterale destro [ ] Si   [ ] No  
Fascio laterale sinistro [ ] Si   [ ] No  
Nucleo Fibroso [ ] Si   [ ] No  
Ipertono anale [ ] Si   [ ] No  
Dissinergie [ ] Si   [ ] No  
Presenza di sinergie [ ] Si   [ ] No  

L’esaminatore........................................................................................................................

Firma......................................