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Scheda Clinico-funzinale
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Scheda clinico - funzionale (del Dott. Claudio Marcolongo)
Note cliniche e chirurgiche...........................................................................................................................................................................................
Valutazione clinico funzionale
| Incontinenza urinaria da sforzo | [ ] Six | xxxxxxxxxxxxxxxxx | [ ] No | XXXXXXXXXXXXXXX |
| Incontinenza urinaria da urgenza | [ ] Si | [ ] No | ||
| Instabilità detrusoriale | [ ] Si | [ ] No | ||
| Ritenzione urinaria PRUV | [ ] Si | [ ] No | ||
| Incontinenza da farmaci | [ ] Si | [ ] No | ||
| Incontinenza rigurgito. | [ ] Si | [ ] No | ||
| Incontinenza g. g | [ ] Si | [ ] No | ||
| Incontinenza Funzionale ( traumi) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Incontinenza "ormonale" (30/60) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Stenosi uretrale ( Ch ) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Nocturia (interruzione sonno ) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Stranguria ( dolore minzionale) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Pollachiuria ( minzione frequente) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Disuria (minz. frequente,+ gocciolam.) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Impellenza (stimolo impellente ) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Incontinenza neurologica | [ ] Si | [ ] No | ||
| Minzioni volontarie. | [ ] Si | [ ] No | ||
| Difficoltà alla minzione | [ ] Si | [ ] No | ||
| Getto | [ ] Si | [ ] No | ||
| Forza e direzione getto | [ ] Si | [ ] No | ||
| Minzioni diurne | [ ] Si | [ ] No | ||
| Minzioni notturne | [ ] Si | [ ] No | ||
| Protezioni (... pannolini ) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Discopatia,visceropatia,coccigodenia | [ ] Si | [ ] No | ||
| Sensazioni di pienezza vescicale | [ ] Si | [ ] No | ||
| Sessualità | [ ] Si | [ ] No | ||
| Rapporti sessuali | [ ] Si | [ ] No | ||
| Dispareunia superficiale | [ ] Si | [ ] No | ||
| Dispareunia profonda. | [ ] Si | [ ] No | ||
| Assenza di sensazioni vaginali. | [ ] Si | [ ] No | ||
| Dolore da episiotomia | [ ] Si | [ ] No | ||
| Cicatrice episiotomica [ ] normale[ ] non cicatrizzata [ ] diastasi [ ] sclerosi muscolare | [ ] Si | [ ] No | ||
| Chirurgia [ ] Si [ ] No note [ ] Cistocele [ ] Isterocele [ ] Rettocele [ ] prostatectomia |
[ ] Si | [ ] No | ||
| Incontinenza anale | [ ] Si | [ ] No | ||
| Trattenere gas | [ ] Si | [ ] No | ||
| Stipsi | [ ] Si | [ ] No | ||
| Rettocele. | [ ] Si | [ ] No | ||
| Cistocele | [ ] Si | [ ] No | ||
| Isterocele | [ ] Si | [ ] No | ||
| DAV ( dist. ano-vulvare). | [ ] Si | [ ] No | ||
| DAS ( dist. ano-scrotale) | [ ] Si | [ ] No | ||
| Testing perineale centripeto | [ ] Si | [ ] No | ||
| Testing perineale pubococcigeo | [ ] Si | [ ] No | ||
| Fascio laterale destro | [ ] Si | [ ] No | ||
| Fascio laterale sinistro | [ ] Si | [ ] No | ||
| Nucleo Fibroso | [ ] Si | [ ] No | ||
| Ipertono anale | [ ] Si | [ ] No | ||
| Dissinergie | [ ] Si | [ ] No | ||
| Presenza di sinergie | [ ] Si | [ ] No |
L’esaminatore........................................................................................................................
Firma......................................
